ระยะหลังคลอด (Postpartum period)

ระยะหลังคลอดหมายถึงอะไร?

ระยะหลังคลอด (Postpartum period) หมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่หลังคลอดทารกและรกเสร็จสิ้น ไปจนถึงระยะ 6 สัปดาห์หลังคลอด (ใช้เกณฑ์เดียวกันทั้งการคลอดปกติทางช่องคลอดและการผ่าท้องคลอด) ซึ่งในช่วงนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางด้านสรีระและฮอร์โมนของสตรีหลังคลอดเพื่อกลับคืนสู่สภาพปกติ

ระยะหลังคลอดปกติและการเปลี่ยนแปลงของมารดาระยะหลังคลอดมีอะไรบ้าง?

หลังการคลอดเสร็จสิ้น หากทารกแข็งแรงปกติดี เจ้าหน้าที่จะนำทารกมาดูดนมแม่ทันทีหลังจากเช็ดตัวทารกให้แห้งแล้ว เพื่อสร้างสายสัมพันธ์ ความรัก และความผูกพันระหว่างแม่-ลูก

อาการหรือความเปลี่ยนแปลงต่างๆที่พบในสตรีหลังคลอดปกติ ได้แก่

1. เต้านมคัดตึง และจะมีน้ำนม ชนิดที่เรียกว่า นมน้ำเหลือง (Colostrum,นมที่ผลิตในระยะ แรก อาจก่อนคลอดเล็กน้อยและจนถึงหลังคลอดประมาณ 2-3 วัน นมนี้จะมีสารภูมิต้าน ทานคุ้มกันโรคจากมารดารวมทั้งมีโปรตีนสูง แต่มีไขมันต่ำ) อาจหลังคลอด 1-2 วัน (ซึ่งบางคนจะเร็วกว่านี้)

   สตรีหลังคลอดจะเริ่มมีอาการเต้านมคัดตึง รู้สึกปวดเต้านม หากลองบีบที่หัวนม จะพบน้ำเหลืองๆที่เรียกว่า นมน้ำเหลือง ซึ่งมีประโยชน์มาก มีสารอาหารที่สมบูรณ์ หลัง จากนั้นร่างกายจะมีการสร้างน้ำนมมากขึ้นเรื่อยๆ ยิ่งทารกดูดนมมากเท่าใด การสร้างน้ำ นมก็ยิ่งมากขึ้น ในทางตรงกันข้ามหากไม่มีการดูดนมของทารก ฮอร์โมนการสร้างน้ำนมจะลดลงทำให้มีน้ำนมน้อยลง

   ในช่วงแรกหลังคลอดใหม่ๆ น้ำนมอาจมาน้อยซึ่งทำให้มารดาหลังคลอดเกิดความ เครียด วิตก กังวล เกรงลูกจะดูดนมไม่อิ่ม จึงรีบให้นมผสม หรือนมขวดแทน ทำให้เด็กอิ่มแล้วไม่ยอมดูดนมแม่ ซึ่งจะเป็นผลเสียระยะยาว เพราะร่างกายจะลดการผลิตน้ำนมลง

2. น้ำคาวปลา (Lochia,เลือดและของเหลว) เป็นสิ่งคัดหลั่งที่ไหลออกมาจากโพรงมดลูกหลังกระบวนการคลอดทุกอย่างเสร็จสิ้น น้ำคาวปลา/เลือด ของเหลวในโพรงมดลูกจะถูกขับออกมาทางช่องคลอด ซึ่งระยะ 3 วันแรกหลังคลอด น้ำคาวปลาจะมีสีแดง (Lochia rubra) ระยะ 4-10 วันหลังคลอด สีของน้ำคาวปลาจะเป็นสีแดงจางลง เรียกว่า Lochia serosa หลังจากนั้น น้ำคาวปลาจะเป็นสีขาว (Lochia alba) ซึ่งอาจจะมีอยู่นานถึง 4-6 สัปดาห์
3. มดลูกหดรัดตัว มดลูกเป็นอวัยวะที่มหัศจรรย์ สามารถขยายตัวได้อย่างมากจนสามารถเป็นที่อยู่ของทารกได้ และเมื่อคลอดทารกออกไปแล้วก็หดรัดตัวเล็กลงเรื่อยๆ ทั้งนี้ หลังคลอดประมาณ 2 สัปดาห์ จะคลำไม่พบมดลูกทางหน้าท้องแล้ว และ มดลูกจะหดตัวจนเท่าขนาดปกติก่อน ตั้งครรภ์ภายใน 4 สัปดาห์
4. อาการปวดท้องน้อย อาการจะไม่มากนัก พอทนได้ โดยทั่วไปเกิดจากการหดรัดตัวของมดลูก โดยเฉพาะขณะให้ลูกดูดนมแม่ จะมีฮอร์โมน Oxytocin (ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง ที่ช่วยให้มีการหดรัดตัวของมดลูก) หลั่งออกมามากขึ้น ทำให้มดลูกหดรัดตัวมากขึ้น
5. แผลฝีเย็บ สตรีที่มาคลอดส่วนใหญ่จะได้รับการตัดฝีเย็บ (ถ้าไม่ได้ถูกตัดฝีเย็บ ถือว่าโชคดี จะได้ไม่ต้องเย็บแผล ไม่ปวดแผล) ส่วนมากแผลจะได้รับการเย็บด้วยไหมละลาย ไม่ต้องกลับไปตัดไหม โดยปกติแผลอาจมีอาการปวดเล็กน้อย รับประทานยาแก้ปวด เช่น พาราเชตามอล (Paracetamol) ก็บรรเทาปวดได้ สำหรับโรงพยาบาลบางแห่ง เย็บแผลด้วยไหมที่ไม่ละลาย จะมีการนัดผู้คลอดไปตัดไหมประมาณวันที่ 7 หลังคลอด
6. ปัสสาวะออกมาก เนื่องจากขณะตั้งครรภ์ร่างกายมีการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือด หลังคลอดจึงทำเลือดไหลกลับสู่ระบบไหลเวียนโลหิตมากขึ้น ทำให้เลือดไปที่ไตมากขึ้น ไตจึงกรองน้ำออกจากเลือดมากขึ้น สตรีหลังคลอดจึงมีปัสสาวะออกมากได้
7. น้ำหนักตัว หลังคลอดจะลดลงทันที 5-6 กิโลกรัม ต่อไปลดประมาณ 1-2 กิโลกรัมต่อเดือน
8. ด้านอารมณ์หลังคลอด ในสตรีที่ไม่มีปัญหาทางครอบครัว มีความต้องการมีบุตร มักจะมีความสุข สมหวัง ที่มีลูกมาให้เลี้ยงดู มีญาติพี่น้องมาดูแลเอาใจใส่ แต่ในคนที่มีปัญหาครอบครัว อาจเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้ (Postpartum blue) ทั้งนี้อาจเนื่องจากความเจ็บปวดระหว่างการคลอด ความเหนื่อยล้า อ่อนเพลีย ลูกร้องกวน ไม่มีเวลาพัก ผ่อนความกังวลในการเลี้ยงลูก อาการเหล่านี้พบบ่อยในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด หากอาการไม่มาก และ/หรือถ้าสามารถปรับตัวได้ อารมณ์ก็กลับมาเป็นปกติเหมือนเดิม หากมีอาการมากจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน ควรกลับไปพบสูติแพทย์ก่อนนัด

ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดมีอะไรบ้าง?

ภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงจากการคลอดในมารดาหลังคลอดที่อาจพบได้ คือ

1. ตกเลือดหลังคลอด หลังคลอดปกติจะมีเลือดออกประมาณ 100-200 มิลลิลิตร หากมีการเสียเลือดเกิน 500 มิลลิลิตร แสดงว่ามีภาวะตกเลือดหลังคลอด แบ่งเป็น

2. การตกเลือดหลังคลอดภายใน 24 ชั่วโมง หรือการตกเลือดเฉียบพลัน สาเหตุมักเกิดจาก

   • มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
   • มีเศษรกค้างในโพรงมดลูก
   • มีการฉีกขาดของช่องทางที่ทารกคลอด
   • หรือเกิดจากระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

     ซึ่งแพทย์ต้องให้การรักษาอย่างทันท่วงที เพราะสามารถเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

   ส่วนการตกเลือดหลัง 24 ชั่วโมงหลังคลอดไปแล้ว สาเหตุมักเกิดจาก

   • มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก
   • มีเศษรก
   • หรือเศษเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่

     เลือดที่ออกตอนนี้มักไม่ออกมากเหมือนการตกเลือดแบบเฉียบพลัน ซึ่งสำหรับการรักษา แพทย์พิจารณาให้รับประทานยาปฏิชีวนะ ร่วมกับพิจารณาขูดมดลูกหากพบว่ามีเศษรก/เศษเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่

   แผลฝีเย็บอักเสบ กล่าวคือ ในกรณีคลอดทางช่องคลอดและแพทย์มีการตัดฝีเย็บ จะมีอา การ ปวด บวม บริเวณช่องคลอดมากผิดปกติ จะรู้สึกนั่งลำบาก
3. แผลหน้าท้องจากการผ่าตัดคลอด เกิดอักเสบ บวม แดง ปวด มากขึ้นเรื่อยๆ บางครั้งมีหนองไหลออกจากแผล อาจมีไข้สูงได้
4. มดลูกอักเสบ น้ำคาวปลาจะมีสีแดงไหลอยู่นาน อาจมีกลิ่นเหม็น มีอาการปวดท้องน้อย กดเจ็บบริเวณท้องน้อย มักพบร่วมกับการไม่เข้าอู่ของมดลูก คือ มดลูกยังมีขนาดใหญ่อยู่ทั้งๆที่ควรจะมีขนาดเล็กเป็นปกติแล้ว
5. เต้านมอักเสบ หรือเต้านมเป็นฝี มักเกิดจากให้ลูกดูดนมไม่ถูกวิธี ผิวหนังที่เต้านมจะบวมแดง คัดตึง หากเป็นมากจะกลายเป็นฝี/หนอง มีอาการปวดมาก หากเป็นฝีอาจคลำได้เป็นก้อนแข็งและตรงกลางนุ่มๆ
6. หลอดเลือดดำที่ขาอุดตัน (Deep vein thrombosis) โดยมีโอกาสพบบ่อยกว่าในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ เนื่องจากช่วงตั้งครรภ์ เลือดจะข้นมากขึ้น หากมีการ นั่ง นอน นานๆ โดยไม่เคลื่อนไหวจะทำให้เลือดไหลเวียนไม่ดี มีโอกาสเกิดเป็นลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดได้ จะทำให้มีอาการขาบวม ปวดขามากผิดปกติ อาจมีไข้ร่วมด้วยได้
7. ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) สตรีหลังคลอดบางคนจะมีอาการซึมเศร้ามากผิดปกติ ไม่สนใจลูก เบื่อหน่าย ท้อแท้ ไม่อยากเลี้ยงลูก อาการมักจะเกิดประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังคลอด เมื่อผู้คลอดกลับไปพักฟื้นที่บ้านแล้ว กลับไปอยู่กับสภาพชีวิตจริง บางคนเป็นมากจนถึงขั้นมีปัญหาทางจิตเวช (Postpartum psychosis) ซึ่งทั้งสองภาวะนี้ต้องได้รับการรักษาจากจิตแพทย์

อนึ่ง เมื่อเกิดอาการ/ภาวะแทรกซ้อนต่างๆดังกล่าว ควรต้องรีบกลับไปโรงพยา บาลที่ทำคลอด หรือ ถ้าคลอดเองที่บ้าน ก็ควรต้องรีบไปโรงพยาบาลเช่นกัน ไม่ควรรอดูแลตน เอง เพราะภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวอาจรุนแรงมากขึ้นจนส่งผลให้การรักษายุ่งยากซับซ้อนขึ้นได้

การปฏิบัติตัวและการดูแลตนเองระยะหลังคลอดควรทำอย่างไร?

การปฏิบัติตัวและการดูแลตนเองในระยะหลังคลอด คือ

- อาหารและเครื่องดื่ม

ควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ 5 หมู่ให้ครบถ้วน ได้แก่ รับประทานปลา เนื้อ ไข่ นม ผักสด ผลไม้ เพื่อให้สุขภาพแข็งแรงหลังจากการตั้งครรภ์ที่ยาวนานและการคลอดที่ต้องเสียเลือดไปมาก เพราะอาหารที่ดีจะส่งผลถึงคุณภาพของน้ำนมที่ใช้สำหรับเลี้ยงบุตร แนะนำให้รับ ประทานอาหารทะเลเพื่อให้น้ำนมแม่มีแร่ธาตุไอโอดีน เพื่อเพิ่มไอคิว/เชาวน์ปัญญาให้แก่ลูก นอกจากนั้นต้องรับประทานผักและผลไม้ให้มากเพื่อป้องกันภาวะท้องผูก ดื่มน้ำมากๆ ไม่ควรมีความเชื่อผิดๆว่า ห้ามกินไข่ หรือกินอาหารกับเกลือได้อย่างเดียว

อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ อาหารปรุงไม่สุก อาหารรสจัดมากเกินไป อาหารหมักดอง ควรต้องงดดื่มเหล้า หรือน้ำอัดลมต่างๆ แต่ดื่มน้ำมากๆ อย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว

- การพักผ่อน

ควรพักผ่อนให้มาก เพื่อให้สุขภาพดี เนื่องจากการให้นมบุตรอาจทำให้ พักผ่อนไม่พอ ควรหาเวลาพักผ่อนเมื่อมีโอกาส หรือ นอนกลางวัน

- การออกกำลังกายและการฝึกขมิบช่องคลอด

ช่วงหลังคลอดระยะแรก อาจออกกำลังกายเบาๆก่อน แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้น ทำงานบ้านเบาๆ หลีกเลี่ยงการยกของหนักๆ

เมื่อแผลที่ช่องคลอดหายดี สิ่งที่ควรทำเพิ่มเติม คือ ควรฝึกการขมิบช่องคลอดเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อพยุงช่องเชิงกราน การฝึกขมิบกล้ามเนื้อช่องคลอดเป็นประจำ จะช่วยลดโอกาสการเกิดการหย่อนของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (ขมิบคล้ายเมื่อกลั้นปัสสาวะ แล้วค่อยๆคลายออก ทำสม่ำเสมอ บ่อยๆ) ลดโอกาสเกิดปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะลาดในอนาคต

- การดูแลแผลฝีเย็บ

ดูแลรักษาแผลฝีเย็บด้วยการอาบน้ำ ทำความสะอาดอวัยวะเพศตามปกติและซับให้แห้ง หรืออาจใช้วิธีนั่งแช่น้ำอุ่นครั้งละ 15 นาที วันละประมาณ 2 ครั้ง จากนั้นซับแผลให้แห้ง หรือใช้การประคบอุ่นที่แผลแทนการนั่งแช่น้ำอุ่นก็ได้ ไม่ต้องใช้ยาใส่แผลโดยทั่วไปแผลฝีเย็บจะติดดีภายใน 7 วัน และแผลจะหายสนิท 2-3 สัปดาห์ หลังคลอด

ควรใส่ผ้าอนามัยเพื่อซึมซับน้ำคาวปลาและควรเปลี่ยนบ่อยๆ เพื่อไม่ให้เกิดการหมักหมม

ควรหลีกเลี่ยงการว่ายน้ำในสระน้ำขณะยังมีน้ำคาวปลาไหล เพราะปากมดลูกจะเปิด จึงเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้

- การอยู่ไฟ

หากจะอยู่ไฟ หรือกระโจมความร้อน ควรอยู่ไฟอ่อนๆ และห้ามนำลูกเข้าอยู่ไปด้วย ระ หว่างการอยู่ไฟ จะทำให้สูญเสียเหงื่อมาก อาจทำให้ร่างกายขาดน้ำได้ จึงควรดื่มน้ำมากๆ

- การรับประทานยา

หลังคลอดแพทย์จะให้ยาแก้ปวด เช่น ยาพาราเซตามอล (Paracetamol) และให้ยาบำรุงเลือดกลับไปรับประทานที่บ้าน ซึ่งควรรับประทานยาบำรุงเลือดให้หมด เพราะสตรีมีการสูญเสียเลือดมากขณะคลอด ส่วนยาอื่นๆนอกเหนือจากที่แพทย์แนะนำ ไม่ควรรับประทาน เพราะยาสามารถผ่านทางน้ำนมไปสู่ลูกได้ ซึ่งยาบางชนิดมีผลต่อลูกได้ หากจำเป็นต้องใช้ยา ควรปรึกษาแพทย์ พยาบาล หรือเภสัชกรก่อนเสมอ

- การให้นมบุตร

ควรเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาอย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน ไม่ควรให้น้ำร่วมด้วย เพราะจะทำให้เด็กอิ่มเร็ว ไม่ค่อยดูดนม ไม่ควรเลี้ยงด้วยนมแม่สลับกับนมขวดเพราะจะทำให้เด็กติดหัวนมยาง ดูดนมจากขวดง่ายกว่าดูดนมจากเต้าของแม่ ต้องกระตุ้นให้ลูกดูดนมบ่อยๆทุก 2 ชั่ว โมง สลับข้างกัน ให้ลูกดูดให้ถูกวิธีโดยให้ดูดให้มิดลานนม น้ำนมจะมีการสร้างมากขึ้นเรื่อยๆ หากลูกกินไม่หมดสามารถบีบเก็บไว้ในตู้เย็นได้ ช่วงที่ลูกดูดนมอาจรู้สึกปวดมดลูกได้เพราะการดูดของลูกจะกระตุ้นให้มีการหลั่งฮอร์โมน Oxytocin ฮอร์โมนที่ทำให้มดลูกหดรัดตัว

นอกจากนี้ แม่ควรมีการดูแลรักษาความสะอาดของเต้านม หัวนม ทั้งก่อนและหลังลูกดูดนมเสร็จ (เช็ดด้วยน้ำสะอาด และซับให้แห้งด้วยผ้าสะอาด) ลูกที่ดื่มนมแม่จะมีสุขภาพแข็งแรง มีภูมิต้านทานโรคสูง

- การมีเพศสัมพันธ์

ควรงดมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 6 สัปดาห์แรกหลังคลอด (หรือจนกว่าจะหมดน้ำคาวปลา) เพราะช่วงหลังคลอดยังมีน้ำคาวปลาไหลอยู่ จึงมีความเสี่ยงในการติดเชื้อในช่องคลอดและในโพรงมดลูกมากกว่าปกติ และเพื่อเป็นการรักษาแผลที่ฝีเย็บด้วย หากจำเป็นจริงๆควรใช้ถุงยางอนามัยด้วย

- การคุมกำเนิด

ในสตรีหลังคลอดที่เลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาอย่างเดียว ประจำเดือนจะมาช้าถือเป็นการคุมกำเนิดไปในตัว เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ทำให้ไม่มีการตกไข่ แต่สตรีที่ไม่ ได้เลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาอย่างเดียว ประจำเดือนจะกลับมาค่อนข้างเร็ว มีการตกไข่เร็วขึ้น อาจเกิดขึ้นภายใน 4-6 สัปดาห์หลังคลอด ดังนั้นจึงต้องมีการคุมกำเนิดหลังคลอดได้ประมาณ 6 สัปดาห์ขึ้นไป หรือหากมีเพศสัมพันธ์ก่อนมาตรวจหลังคลอด ควรใช้ถุงยางอนามัยเสมอ

- การตรวจหลังคลอด

สตรีหลังคลอดควรให้ความสำคัญกับการมาตรวจหลังคลอด โดยทั่วไปแพทย์จะนัดมาตรวจสุขภาพ 6 สัปดาห์หลังคลอด ซึ่งแพทย์จะทำการตรวจแผลฝีเย็บ (แผลผ่าตัดหน้าท้อง หากผ่าท้องคลอด) ตรวจภายใน และตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกให้ด้วย นอกจากนั้น แพทย์ พยาบาล จะได้ใช้โอกาสนี้ ให้คำแนะนำวิธีการคุมกำเนิดต่างๆอีกด้วย แม้ว่าสตรีหลังคลอดยังไม่มีประจำเดือนมา ก็ควรคุมกำเนิดไปเลย ซึ่งวิธีคุมกำเนิดจะมีหลากหลายวิธีมาก โดยแต่ละวิธีจะมีข้อเด่น ข้อด้อย แตกต่างกันออกไป ซึ่งได้กล่าวรายละเอียดอยู่ในบทความเรื่อง “การคุมกำ เนิด”

ในกรณีที่ผ่าท้องคลอด

การดูแลตนเองกรณีผ่าท้องคลอด จะเหมือนสตรีที่คลอดทางช่องคลอด แต่จะมีแผลที่หน้าท้องแทนแผลที่ช่องคลอด แผลจะยาวประมาณ 10-12 เซนติเมตรที่ต้องดูแลเพิ่มขึ้น หากแพทย์เย็บแผลด้วยไหมละลาย หลัง 7 วัน สามารถเปิดแผลได้เลย ถ้าแผลไม่บวมแดง ก็ไม่น่า จะมีปัญหา หากแพทย์เย็บแผลด้วยไหมที่ไม่ละลาย ก็ต้องกลับไปตัดไหมหลังผ่าตัด 7 วัน ทั้ง นี้อาการปวดที่แผลจะลดลงเรื่อยๆ แต่หากแผลมีการติดเชื้อ คือ บวม แดง และมีอาการปวดมากขึ้น หรือมีหนอง มีกลิ่นเหม็น ต้องรีบไปพบแพทย์ก่อนนัดเสมอ

ควรรีบพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไร?

อาการผิดปกติที่ต้องรีบกลับไปพบแพทย์ก่อนครบกำหนดนัดตรวจหลังคลอด ได้แก่

1. ไข้สูง
2. ปวดแผลฝีเย็บมาก นั่งหรือเดินลำบาก
3. ปัสสาวะแสบขัด
4. น้ำคาวปลาที่เคยออกเป็นสีจางแล้ว กลับมามีเลือดออกสีเข้มมากขึ้น ปริมาณเลือดออกมากขึ้น มีกลิ่นเหม็น
5. มีอาการผิดปกติอื่นๆ หรือ มีอาการของภาวะแทรกซ้อน ดังกล่าวแล้วในหัวข้อ ภาวะ แทรกซ้อน
6. เมื่อกังวลในอาการ

ดูแลทารกกรณีปกติอย่างไร?

การดูแลทารกกรณีปกติ คือ

1. ดูแลเช็ดตัวให้แห้ง รักษาความอบอุ่นของร่างกายทารกเสมอ
2. พยายามให้ได้ดูดนมแม่เร็วที่สุด เพื่อสร้างสายใยรักความผูกพันระหว่างแม่-ลูก
3. จัดให้อยู่ในห้องเดียวกับแม่ตลอดเวลา
4. รับการฉีดวัคซีนตามแพทย์ พยาบาล นัด
5. ให้ดูดนมมารดาอย่างเดียว 6 เดือนหลังคลอดหากเป็นไปได้
6. นำทารกพบแพทย์ พยาบาล ตามนัดเสมอ
7. เมื่อทารกมีอาการผิดปกติ เช่น ไม่ดูดนม หรือ มารดากังวลในอาการของทารก ควรนำทารกพบแพทย์/หมอเด็ก หรือ พยาบาล ก่อนนัดเสมอ