สมองอักเสบ (Encephalitis)

บทนำ

(Encephalitis) คือ โรคที่เนื้อสมองมีการอักเสบ การอัก เสบอาจเกิดทั้งสมองหรือบางส่วนของเนื้อสมอง สามารถเป็นได้ทั้งแบบเฉียบพลัน หรือแบบเรื้อรังก็ได้ สาเหตุของสมองอักเสบเกิดได้ทั้งจากการติดเชื้อไวรัส เชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือโปรโตซัว(สัตว์เซลล์เดียว/Protozoa) รวมทั้งจากสาเหตุอื่นที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เช่น จากการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งส่วนคำว่า สมองใหญ่อักเสบ(Cerebritis)คือ ภาวะที่เนื้อสมองมีการอักเสบรุนแรง และในที่ สุดจะกลายเป็นฝีในสมอง ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิดที่รุนแรง ซึ่งเชื้อที่เป็นสาเหตุสมองอักเสบ บางชนิดมียารักษา บางชนิดไม่มี และบางชนิดมีวัคซีนสำหรับป้องกันการเกิดโรคได้

ในประเทศไทย พบผู้ป่วยโรคสมองอักเสบแต่ละปี เฉลี่ย 0.5-0.6 คน ต่อประชากร 1 แสนคน โดยเป็นโรคสมองอักเสบที่ไม่ได้ระบุสาเหตุประมาณ 85% และที่ระบุสาเหตุได้ว่ามาจากเชื้อไวรัส เจอี(Japanese encephalitis virus หรือ นิยมเรียกย่อว่า JE)ประมาณ 14% อัตราป่วยส่วนใหญ่โดยรวมอยู่ในกลุ่มอายุที่น้อยกว่า 15 ปี พบผู้ป่วยได้ทั่วทุกภาคของประเทศไทย แต่ภาคใต้พบอัตราป่วยสูงสุด เมื่อคิดเฉพาะผู้ป่วยที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส JE พบว่าจังหวัดที่มีอัตราป่วยสูง คือ ตรัง นครพนม แม่ฮ่องสอน สุราษฏร์ธานี

โรคสมองอักเสบมีสาเหตุจากอะไร?

โรคสมองอักเสบเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่

1. ไวรัส เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด มีไวรัสอยู่หลายชนิดที่ก่อให้เกิดโรคสมองอักเสบได้ แต่ที่พบบ่อยสุด คือ กลุ่มของไวรัสที่อาศัยแมลงเป็นพาหะโรค นำโรคมาสู่คนซึ่งเรียกว่า อาร์โบไวรัส(Arboviruses) ซึ่งมีอยู่หลายชนิด ในแต่ละประเทศ แต่ละทวีปจะพบชนิดของไวรัสในกลุ่มนี้ที่เป็นสาเหตุของโรคไม่เหมือนกัน และมักเกิดการระบาดเป็นช่วงๆ เช่น ในประเทศสหรัฐอเมริกา ไวรัสที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ ชื่อ St. Louis encephalitis virus, California encephalitis virus และ West Nile encephalitis virus (โรคติดเชื้อไวรัสเวสต์ไนล์) สำหรับประเทศไทย รวมทั้งประเทศเพื่อนบ้านใกล้เคียง ประเทศญี่ปุ่น เกาหลี จีน อินเดีย ไวรัสที่เป็นสาเหตุหลัก ชื่อ Japanese encephalitis virus(ซึ่งอยู่ในตระกูลเดียวกับไวรัสที่ทำให้เกิดไข้เลือด ออก) ไวรัสชนิดนี้อาศัยยุงรำคาญ(บางคน เรียกว่า ยุงบ้าน เป็นยุงตัวเล็กๆ สีดำ หรือ น้ำตาลเข็ม ไม่มีลวดลายบนตัว หรือ บนปีก เพาะพันธุ์ในแหล่งน้ำเน่าเสียซึ่งมักอยู่ใกล้ๆบ้าน หากินทั้งกลางวันและกลางคืน แต่มักพบเห็นเวลาหัวค่ำ จึงพบได้ทั่วไปตามบ้านพักอาศัย โดยเฉพาะในแหล่งชุมชน) เป็นตัวนำโรคมาสู่คน และสัตว์ที่เป็นแหล่งรังโรคของไวรัสชนิดนี้ที่สำคัญ คือหมู นอกจากนี้ได้แก่ นก ม้า วัว ควาย แพะ แกะ โดยที่สัตว์เหล่านี้จะไม่มีอาการปรากฏให้เห็น ยกเว้นม้าที่อาจมีอาการได้

   ไวรัสในกลุ่มอื่นที่ทำให้เกิดโรคสมองอักเสบชนิดที่พบเห็นได้เหมือน กันทั่วโลก แต่พบได้น้อย เช่น ไวรัสเริม(โรคเริม) ไวรัสที่ทำให้เกิดโรคคางทูม ไวรัสที่ทำให้เกิดโรคหัด ไวรัสที่ทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส ไวรัสที่ทำให้เกิดโรคหัดเยอรมัน ไวรัสที่ทำให้เกิดโรคพิษสุนัขบ้า ไวรัส HIVที่ทำให้เกิดโรคเอดส์ ไวรัสชื่อย่อว่า อีบีวี( EBV) และไวรัสชื่อย่อว่า ซีเอ็มวี(CMV)

2. แบคทีเรีย พบเป็นสาเหตุได้น้อยกว่าไวรัสมาก โดยส่วนใหญ่การติดเชื้อแบคทีเรียจะทำให้เกิดสมองอักเสบแบบสมองใหญ่อักเสบ และกลายเป็นฝีในสมอง ส่วนน้อยจะทำให้เกิดสมองอักเสบแบบทั่วไปที่ไม่กลายเป็นฝีซึ่งอาการของสมองใหญ่อักเสบ จะแตกต่างกับอาการของสมองอักเสบทั่วไป จึงจะไม่ขอกล่าวถึงโรคสมองใหญ่อักเสบอีกต่อไป
3. โปรโตซัว(Protozoa/สัตว์เซลล์เดียว)พบเป็นสาเหตุได้น้อยเช่นกัน ได้แก่ โปรโตซัวที่ทำให้เกิดโรคมาลาเรีย โปรโตซัวชื่อ Acanthamoeba spp. ที่ทำให้เกิดกระจกตาอักเสบในคนที่ใส่คอนแทคเลนส์ โปรโตซัวชื่อ Naegleria fowleri ที่พบอยู่ในแหล่งน้ำจืดและจะติดมาจากการว่ายน้ำ โปรโตซัวชื่อ Toxo plasma gondii ที่ทำให้เกิดโรคในหลายอวัยวะ และทำให้ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อพิการได้
4. เชื้อรา พบเป็นสาเหตุได้น้อยมาก เชื้อส่วนใหญ่จะทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และเป็นฝีในสมองมากกว่าเกิดโรคสมองอักเสบ
5. สาเหตุอื่นๆ ที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เช่น โรคที่เกิดจากระบบภูมิ คุ้มกันต้านทานโรคทำงานผิดปกติ ชื่อโรคAcute disseminated encephalitis หรือ จากการแพร่กระจายของโรคมะเร็งสู่สมอง และสู่เยื่อหุ้มสมอง เป็นต้น

โรคสมองอักเสบมีอาการอย่างไร?

อาการของโรคสมองอักเสบที่พบได้บ่อย ได้แก่

• ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสกลุ่มที่อาศัยแมลงเป็นพาหะโรค ส่วนใหญ่ 90% จะไม่ปรากฏอาการ
• เด็กทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเริมที่อวัยวะเพศ จะมีโอกาสเกิด โรคสมองอักเสบจากเชื้อเริมได้สูง ส่วนผู้ใหญ่หรือเด็กทั่วไป มีโอกาสเกิดภาวะสมองอักเสบจากเริมได้ไม่บ่อยนัก โดยพบได้ประมาณ 0.2 คนต่อประชากร 100,000 คน
• ผู้ป่วยที่เป็นโรคอีสุกอีใส จะเกิดโรคสมองอักเสบได้ประมาณ 1-2 คนในผู้ป่วยอีสุกอีใส 1,000 คน
• ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัด จะเกิดโรคสมองอักเสบได้ประมาณ 1 คนในผู้ ป่วยโรคหัด 1,000 คน ส่วนอาการสมองอักเสบชนิดพิเศษที่เรียกว่า Subacute sclerosing panencephalitis(SSPE) พบได้ประมาณ 1 ใน 100,000 คนที่ป่วยเป็นโรคหัด
• ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัดเยอรมัน จะเกิดโรคสมองอักเสบน้อยกว่าโรคหัดประมาณ 5 เท่า
• ผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้า จะเกิดโรคสมองอักเสบ 100%

อนึ่ง โดยทั่วๆไป การติดเชื้อไวรัส จะเริ่มด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ มีไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เมื่อยล้าปวดกล้ามเนื้อ หลังจากนั้นจึง จะมีอาการที่จำเพาะกับแต่ละเชื้อไป เช่น โรคอีสุกอีใส ก็จะมีผื่นที่เป็นตุ่มน้ำใส เป็นต้น ยกเว้นแต่เชื้อไวรัสกลุ่มที่อาศัยแมลงเป็นพาหะนำโรค จะไม่มีอาการจำ เพาะตามมา โดยเมื่อเชื้อเข้าไปทำให้เกิดสมองอักเสบแล้ว ก็จะเกิดอาการของสมองอักเสบขึ้นเพียงอย่างเดียว สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคสมองอัก เสบ หรือเชื้ออื่นๆอาการสมองอักเสบที่เกิดขึ้นจะเหมือนกัน คือ

1. ระดับความรู้สึกตัวจะลดลง ซึ่งอาจมากน้อยแตกต่างกัน บางคนอาจแค่ซึมเล็กน้อย บางคนซึมมากถึงขั้นโคม่า
2. การรับรู้เปลี่ยนไป เช่น สับสน หลงลืม ประสาทหลอน การรับรู้วันเวลา สถานที่ ผิดไป รวมถึงอาจมีพฤติกรรมแปลกไป
3. อาการชัก ทั้งชักแบบเฉพาะที่ และชักแบบทั้งตัว
4. อาการที่เกิดจากเซลล์ประสาทในสมองถูกทำลาย ซึ่งจะมีอาการหลากหลาย ไม่เหมือนกันในแต่ละคน ขึ้นกับว่าสมองส่วนไหนถูกทำลาย เช่น พูดไม่ได้ เดินเซ อัมพาตครึ่งซีก เกิดการกระตุกตามตัวหรือแขนขาที่ควบคุมไม่ได้ มุมปากเบี้ยวตก ตากลอกไม่ได้ กลืนลำบาก ถ้าเซลล์ประสาทที่ควบคุมต่อมใต้สมองถูกทำลาย อาจทำให้ร่างกายควบคุมอุณหภูมิในร่างกายไม่ได้ การขับน้ำและเกลือแร่เสียสมดุล(ภาวะเบาจืด)
5. โดยส่วนใหญ่ ผู้ที่มีโรคสมองอักเสบ มักมีโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบร่วมด้วย อาการสำคัญของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ คือปวดศีรษะ และต้นคอ คอแข็ง อาจมีอาการกลัวแสงด้วย

อนึ่ง สำหรับเด็กแรกคลอด(หลังคลอดไม่เกิน 6 สัปดาห์)ที่เกิดโรคสมองอักเสบจะมีอาการ คือ ไม่ค่อยดูดนม งอแงบ่อย ไม่ค่อยตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น เช่น เสียงเรียกของแม่ และมีอาการชัก ถ้าเป็นกรณีที่ติดเชื้อเริมมาจากแม่ที่เป็นเริมที่อวัยวะเพศ อาจจะตรวจพบตุ่มของเริมตามตัว ที่ปาก หรือที่ตาได้ นอกจากนี้จะตรวจพบว่ามีตับโต ตัวเหลือง และมีผื่นขึ้นบริเวณลำตัว

แพทย์วินิจฉัยโรคสมองอักเสบได้อย่างไร

การวินิจฉัยโรคสมองอักเสบ อาศัยจากอาการดังกล่าวข้างต้น สำหรับการวินิจฉัยว่าสมองอักเสบเกิดจากเชื้อใด จะต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งได้แก่

1. การตรวจวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง ดูชนิดของเม็ดเลือดขาว ความดันของน้ำไขสันหลัง ระดับน้ำตาลและระดับโปรตีนในน้ำไขสันหลัง และการย้อมเชื้อ เพื่อดูแบคทีเรีย จะช่วยแยกคร่าวๆได้ว่าโรคสมองอักเสบเกิดจากเชื้อไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา หรือโปรโตซัว รวมทั้งสาเหตุที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ

   หลังจากคาดการณ์ว่า สมองอักเสบน่าเกิดจากเชื้อในกลุ่มใดแล้ว ขั้น ตอนต่อไป คือต้องระบุชนิดเชื้อเพราะมีความสำคัญต่อการเลือกใช้ยารักษา ถ้าเป็นเชื้อแบคทีเรีย หรือโปรโตซัวก็อาศัยการเพาะเชื้อในห้องปฏิบัติการ สำหรับเชื้อไวรัส การเพาะเชื้อทำได้ยากและความไว(โอกาสตรวจพบเชื้อ)ต่ำ การตรวจที่มีความไวและจำเพาะสูง คือ การตรวจดูรหัสพันธุกรรมของไวรัสด้วยเทคนิค ที่เรียกว่า พีซีอาร์(PCR) แม้จะเป็นการตรวจที่มีราคาแพง แต่จำเป็นในผู้ป่วยที่สงสัยว่าน่าจะเกิดจากเชื้อไวรัส โดยเฉพาะในเด็กทารก เพื่อที่จะแยกให้ได้ว่าเกิดจากเชื้อไวรัสเริมหรือไม่ เพราะเชื้อชนิดนี้มียาสำหรับรักษาเฉพาะ ส่วนเชื้อชนิดอื่นการตรวจด้วยวิธี พีซีอาร์ จะมีความไวและความจำเพาะไม่สูงมาก

   การตรวจหาสารภูมิคุ้มกันต้านทาน/แอนติบอดี(antibody)ของเชื้อในน้ำไขสันหลัง เป็นอีกวิธีที่ใช้ระบุชนิดของเชื้อไวรัสได้ สำหรับไวรัสเริม วิธีนี้จะสามารถตรวจพบเมื่อมีสมองอักเสบนานกว่า 1 สัปดาห์แล้ว ซึ่งอาจทำให้ล่าช้าในการรักษา การตรวจเพื่อวินิจฉัยว่าเป็นโรคเริมหรือไม่ จึงต้องใช้เทคนิค พีซีอาร์ ดังกล่าว

2. การตรวจเลือดซีบีซี(CBC)เพื่อดูเม็ดเลือด ถ้าเป็นเชื้อไวรัส การตรวจ ดูเม็ดเลือดมักจะปกติ หรือเม็ดเลือดขาวต่ำ ถ้าเป็นเชื้อแบคทีเรีย เม็ดเลือดขาวจะขึ้นสูง หรือ สำหรับสาเหตุที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เม็ดเลือดขาวจะปกติ เป็นต้น
3. การตรวจภาพสมองด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟ ฟ้าเอมอาร์ไอ เพื่อแยกโรคอื่นที่ให้อาการคล้ายสมองอักเสบ เช่น เนื้องอกสมอง หรือ ตรวจว่าความดันในสมองสูงหรือไม่ เพราะถ้าสูง จะไม่สามารถเจาะน้ำไขสันหลังไปตรวจได้ นอกจากนี้ อาจช่วยบอกชนิดของเชื้อที่ทำให้เกิดสมองอักเสบได้ โดยเฉพาะที่เกิดจากเชื้อเริม และเชื้อโปรโตซัว Toxoplasma gondii
4. การตัดชิ้นเนื้อสมองเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา เป็นวิธีที่ยุ่งยากและอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เพราะต้องวางยาสลบและเปิดกะโหลกศีรษะ จะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถหาสาเหตุของเชื้อโดยวิธีอื่นๆได้

รักษาโรคสมองอักเสบอย่างไร?

โรคสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือโปรโตซัว การรักษาคือให้ยาฆ่าเชื้อ ร่วมกับการรักษาแบบประคับประคอง

โรคสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัส จะให้การรักษาแบบประคับประคองเป็นหลัก เว้นแต่โรคสมองอักเสบจากเชื้อไวรัสเริม ที่ต้องให้ยาฆ่าเชื้อไวรัส เพราะพิสูจน์แล้วว่า ยามีประสิทธิภาพในการรักษาและช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ สำหรับยาฆ่าเชื้อไวรัสในกรณีที่ติดเชื้อไวรัสชนิดอื่น ได้แก่ เชื้อที่ทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส เชื้อ อีบีวี และเชื้อ ซีเอ็มวี อาจพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อ แต่ประสิทธิภาพของยาในการรักษาไวรัสกลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจน ส่วนเชื้อไวรัสอื่นๆที่เหลือ รวมทั้ง ไวรัส เจอี ที่เป็นปัญหาในประเทศไทย ยังไม่มียาสำหรับฆ่าเชื้อโดยเฉพาะ

การรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่ การให้ยาลดไข้ การให้ยากันชัก การให้สารน้ำ การควบคุมความดันโลหิต การควบคุมความดันในสมองไม่ให้สูง ถ้าอาการรุนแรงก็ต้องดูแลผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยวิกฤติ/ไอซียู(ICU, Intensive care unit) และการดูแลระบบหายใจ ในกรณีที่ซึมมากอาจต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น

โรคสมองอักเสบรุนแรงไหม?มีผลข้างเคียงไหม?

อัตราการเสียชีวิต และผลกระทบ(ผลข้างเคียง)ที่เกิดขึ้นหลังจากหายจากโรคสมองอักเสบแล้ว จะแตกต่างกันไปในแต่ละชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค ยกตัวอย่างในเชื้อไวรัสที่เห็นความแตกต่างชัดเจน คือ ถ้าเป็นการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า โอกาสเสียชีวิตคือ 100% ที่ร้ายแรงรองลงมาคือเชื้อ Eastern equine encephalitis virus ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตถึง 50-75% และ 80% ของผู้ที่รอดชีวิตจะมีความพิการทางสมองตามมา แต่ถ้าเป็นการติดเชื้อ California encepha litis virus จะมีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่า 1% และแทบไม่เกิดความพิการทางสมองในผู้ที่รอดชีวิต

สำหรับโรคสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัสเริม ถ้าได้รับยาฆ่าเชื้อไวรัสรักษา โอกาสรอดชีวิตมีประมาณ 80% และในจำนวนผู้ป่วยที่รอดชีวิต ประมาณ 50% จะมีความพิการตามมา

ส่วนโรคสมองอักเสบจากเชื้อ เจอี พบอัตราการเสียชีวิตประมาณ 15-30% โดยประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ที่รอดชีวิตจะมีความผิดปกติทางสมองหลงเหลืออยู่ เช่น ปัญญาอ่อน ชัก เกร็ง อัมพาต เป็นต้น

ดูแลตนเองอย่างไร? ป้องกันโรคสมองอักเสบอย่างไร?

การดูแลตนเอง และการป้องกันโรคสมองอักเสบ ได้แก่

1. สำหรับโรคสมองอักเสบที่เกิดจากไวรัสกลุ่มที่อาศัยแมลงเป็นพาหะ ในประเทศไทย มีวัคซีนสำหรับป้องกันเชื้อไวรัสเจอี โดยแนะนำให้เริ่มฉีดวัคซีนเมื่ออายุได้ 1 ปีครึ่ง ซึ่งถ้าใช้วัคซีนชนิดเชื้อตาย ให้ฉีดทั้งหมด 3 เข็ม แต่ถ้าเป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็น ให้ฉีด 2 เข็ม

   เชื้อไวรัส เจอี อาศัยยุงรำคาญเป็นพาหะ และหมูเป็นแหล่งรังโรค แต่การป้องกันโดยการควบคุมจำนวนยุงซึ่งอาศัยอยู่ในนาข้าว และควบคุมการเลี้ยงหมูเป็นไปได้ยาก เพราะประเทศไทยเป็นประเทศกสิกรรม

   สำหรับประเทศอื่นๆ ก็จะมีวัคซีนป้องกันไวรัสกลุ่มที่อาศัยแมลงเป็นพาหะตัวอื่นๆ ที่เป็นปัญหาสำคัญกับประเทศนั้นๆ

2. โรคหัด โรคหัดเยอรมัน โรคคางทูม โรคอีสุกอีใส และโรคพิษสุนัขบ้า มีวัคซีนสำหรับฉีดป้องกัน
3. สำหรับเชื้อโรคเริม เชื้อไวรัสชนิดอื่นๆ เชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา เชื้อโปรโตซัว ยังไม่มีวัคซีนป้องกัน

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

ทุกคน ควรพบแพทย์ เมื่อ

1. มีอาการสำคัญที่บ่งว่า น่าจะมีโรคสมองอักเสบ คือ ระดับความรู้สึกตัวที่ลดลง เช่น ดูซึมๆ ไม่พูดจา ไม่ทำกิจกรรมที่เคยทำ ซึ่งคนที่อยู่ใกล้ชิดต้องเป็นผู้สังเกต โดยเฉพาะถ้าร่วมกับมีไข้ บ่นปวดศีรษะ อาเจียน ให้รีบพาพบแพทย์โดย เร็ว(ภายใน 24 ชั่วโมง หรือ ฉุกเฉิน ขึ้นกับความรุนแรงของอาการ) สำหรับอาการอื่นๆ จะค่อนข้างชัดเจนอยู่แล้ว ที่จะต้องพาพบแพทย์ ได้แก่ อาการชัก เป็นอัมพาต พูดไม่ได้ สับสน และ ประสาทหลอน
2. เด็กที่คลอดจากมารดาที่เป็นโรคเริม โดยเด็กมีอาการไม่ค่อยดูดนม งอแงบ่อย และ/หรือตรวจพบมีตุ่มตามตัว ควรรีบพบแพทย์โดยเร็วภายใน 24 ชั่วโมง หรือ ฉุกเฉิน ขึ้นกับความรุนแรงของอาการ
3. ถ้าถูกสุนัข แมว หนู หรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิด รวมทั้งค้างคาว งับ กัด เลียแผล เลียปาก ควรรีบพบแพทย์เพื่อปรึกษาการรับวัคซีนและอาจต้องรับยาภูมิคุ้มกันป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า