สิวและการรักษา
สิวเป็นการอักเสบเรื้อรังของท่อรูขนและต่อมไขมันพบได้ค่อนข้างบ่อย หายได้เอง มักเริ่มเป็นในระยะวัยรุ่น พบว่ามีสิ่งต่างๆ มากมายมีผลต่อการเกิดหรือการหายของโรค โดยทั่วไปอาการมักจะเริ่มในระยะวัยรุ่น พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง ลักษณะผื่นแตกต่างกันมาก ตั้งแต่เป็นตุ่มเล็กๆ ไม่มีอาการอักเสบจนถึงตุ่มอักเสบ เจ็บเหมือนฝี อาจแยกผื่นของสิวได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คือ
1. ผื่นสิวไม่อักเสบ (Non-inflammatory lesions) ลักษณะจะเป็นตุ่ม (palpules) เล็กๆ ซึ่งตรงกลางอาจเป็นสีดำ เรียก back head or open comedone หรือเป็นสีผิวหนังปกติ เรียก white head or closed comedone
2. ผื่นสิวอักเสบ (Inflammatory lesions) ลักษณะเป็นได้ตั้งแต่ตุ่มแดง (erythematous palpules), ตุ่มหนอง (pustules), ตุ่มแดงขนาดใหญ่อักเสบและเจ็บมาก (nodules and nodulocystic lesions)
การเกิดผื่นสิวทั้ง 2 ชนิดดังกล่าวเป็นขบวนการที่ต่อเนื่องกัน ถ้าสามารถที่จะหยุดระยะแรกๆ ของการเกิดผื่นไว้ ก็จะทำให้ไม่มีผื่นอักเสบเกิดตามมาได้ จึงจำเป็นที่เราจะต้องทราบถึงพยาธิกำเนิดของสิวเสียก่อน เพื่อให้ทราบขั้นตอนในการเกิดผื่น
พยาธิกำเนิดของสิว เป็นขบวนการที่สลับซับซ้อน มีองค์ประกอบร่วมที่สำคัญหลายอย่าง บางอย่างสามารถจะอธิบายหรือได้มีการพิสูจน์แล้ว แต่บางอย่างก็ยังอธิบายหรือพิสูจน์ไม่ได้แน่นอน สำหรับองค์ประกอบที่สำคัญได้แก่
1. ต่อมไขมันและไขมัน (sebum & sebaceous glands)
ต่อมไขมันพบได้ในร่างกายยกเว้นฝ่าเท้าและฝ่ามือ(1) ต่อมไขมันพบมากที่สุดที่หนังศีรษะและหน้าจำนวนประมาณ 400-900/cm2 ที่แขนขาจะลดลงจำนวน < 50/cm2 ขนาดของต่อมก็จะแตกต่างกัน ที่ศีรษะจะมีขนาดใหญ่ที่สุด ในบริเวณอื่นๆ ขนาดจะลดลงตามสัดส่วนที่อยู่ห่างจากศีรษะ ถ้าดูตามลักษณะท่อรูขนที่อยู่ด้วยกันจะพบว่ามีต่อมไขมัน 3 ชนิด(2) คือ Vellus follicles เป็นต่อมที่มีขนาดเล็กและมีขนอ่อนบางๆ พบทั่วๆ ไปตามลำตัว ไม่เกิดสิว Terminal follicles ต่อมมีขนาดใหญ่ขึ้น มีเส้นขนที่ยาวใหญ่ เส้นขนจะเป็นตัวทำให้ไขมันขับถ่ายออกไปได้ดี จึงไม่เกิดสิว พบได้ที่หนังศีรษะ และบริเวณคาง Sebaceous follicle ต่อมมีขนาดใหญ่ที่สุด เป็น multilobulated glands มีท่อรูขนที่ลึกและกว้าง แต่เส้นขนเกือบจะไม่มี พบมากที่หน้า รูหู หน้าอกส่วนบนและหลัง และต้นแขน ต่อมชนิดนี้เป็นตำแหน่งที่เกิดสิว
การทำงานของต่อมไขมันไม่อยู่ใต้การควบคุมของเส้นประสาท แต่อยู่ภายในควบคุมของฮอร์โมน คือ androgen(3) ซึ่งจะมากระตุ้นให้เกิดการสร้างไขมัน การสร้างไขมันของต่อมไขมันเป็นแบบที่เรียกว่า Holocrine คือ เมื่อเซลล์สร้างไขมันแล้วตัวเซลล์จะตาย และหลุดออกมาพร้อมไขมันที่สร้างด้วย ไขมันที่สร้างแล้วจะถูกส่งมาเก็บที่ follicle reservoir คือบริเวณท่อรูขนที่ต่อมไขมันมาปิด ไขมันประกอบด้วย Triglycerides, free fatty acid, wax ester, squalene และ cholesterol
ปริมาณไขมันที่ถูกขับถ่ายออกมามากหรือน้อย จะขึ้นกับ(4) อายุ เพศ ตำแหน่ง และอุณหภูมิขณะที่เก็บ โดยทั่วไป sebum excretion rate ที่หน้ามีค่า 1.0-1.5 mg/cm2/min. ในบริเวณอื่นๆ อาจจะลดลง นอกจากนี้การสร้างไขมันยังมี circadian rhythm คือจะสูงในเวลาเช้าและต่ำในเวลาเย็น
2. ฮอร์โมน(3)
ตัวที่สำคัญคือ androgen ซึ่งสร้างจาก gonads และ adrenal glands Androgen มีผลต่อการบ่งตัวของเซลล์ และการสร้างไขมันของผิวหนัง ทำให้เซลล์ผิวหนังหนาขึ้น และยังมีผลต่อการเจริญของเส้นผมและเซลล์สร้างสีที่ผิวหนังด้วย ต่อมไขมันจะถูกกระตุ้นได้ทั้งจากการให้ androgen เแพาะที่หรือให้ทาง systemic
นอกจากอวัยวะเพศชาย และต่อม prostate แล้ว ผิวหนังก็เป็นตำแหน่งที่สำคัญอีกแห่งหนึ่งที่จะ metabolize androgen ได้ เซลล์ผิวหนัง metabolized testosterone(5) ด้วย enzyme 5a- reductase ซึ่งมีมากในต่อมไขมันเปลี่ยน testosterone เป็นตัวที่แรงกว่า คือ 5a- dihydrotestosterone (DHT)(6) ซึ่งจะเป็นตัวไปกระตุ้นต่อมไขมัน พบว่าการเปลี่ยนของ testosterone เป็น DHT ในผิวหนังที่เป็นสิวสูงกว่าบริเวณเดียวกันแต่ไม่เป็นสิว 30 เท่า และในผู้ชายจะมากกว่าผู้หญิง บริเวณที่พบมากคือใบหน้า แต่ปริมาณ testosterone ในเลือดมักปกติ
3. Microorganisms
เชื้อโรคสำคัญบนผิวหนังมี 3 ชนิด(7)
1. Cocci ได้แก่ Staphylococci & Micrococci พบส่วนใหญ่อยู่บนผิวบริเวณรูเปิดของท่อรูขน และรูเปิดต่อมเหงื่อ ไม่มีส่วนในการทำให้เกิดสิว
2. Pityrosporum:- ovale & orbiculare เป็น yeast ซึ่งพบบนผิวหนังและบริเวณรูเปิดของท่อรูขน ไม่มีส่วนในการเกิดสิวเช่นกัน
3. Propionibacterium: acnes, granulosum, avium เชื้อตัวนี้อยู่ในส่วนลึกๆ ของท่อรูขนได้ เพราะเชื้อเป็น anaerobic bacteria เชื้อจะใช้ sebum เป็นอาหาร จึงพบในบริเวณที่มีต่อมไขมันมาก เช่น ที่หน้าและหนังศีรษะ จะพบมากเป็น 10-100 เท่าของที่หลังส่วนบน P. avidum พบอยู่ในบริเวณที่ไม่ค่อยเป็นสิว เช่น axilla P. granulosum พบมากในคนที่เป็นสิวรุนแรง ส่วน P. acnes พบได้มากที่สุด และจำนวนสูงกว่า P. granulosum และพบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ และ P. acnes จะมี proteolytic และ antigenicity สูงกว่า และทำให้เกิดปฏิกิริยารุนแรงกว่าเมื่อฉีดใต้ผิวหนัง
4. Inflammatory response ที่เกิดขึ้นมี 2 ชนิด คือ
4.1 การอักเสบที่เกิดขึ้นก่อนในระยะแรกๆ เชื้อว่าเกิดจากการที่เชื้อ P. acnes ผลิตสารที่มีคุณ
สมบัติเป็น chemoattractant(8.9) ซึ่งจะดึงดูด PMN ให้มารวมตัวกันรอบๆ comedone นอกจากนี้ยังเชื่อว่าสารใน comedone เองก็สามารถจะดึงดูดเซลล์เม็ดเลือดขา
4.2 การแตกของผนัง comedone ทำให้สิ่งที่อยู่ภายใน ได้แก่ corneocytes, ผม, sebum, เชื้อแบคทีเรีย และ cell ที่ตายแแล้ว กระจายออกมาใน dermis ทำให้เกิดการอักเสบแบบ foreign body reaction ซึ่งจะเกิดขึ้นในระยะหลัง
จากองค์ประกอบต่างๆ ดังกล่าว พอสรุปขั้นตอนในพยาธิกำเนิดของสิวได้ดังนี้
1. เมื่อย่างเข้าสู่วัยรุ่น androgen จะกระตุ้นต่อมไขมัน ให้ผลิตไขมันซึ่งถูกขับออกทางท่อรูขน
2. ชั้น horny layer ของท่อรูขนเมื่อถูกกระตุ้นด้วยไขมัน จะมีการแบ่งตัวมากกว่าปกติ ทำให้ท่อรูขนขยายออกคล้ายกระเปาะ เกิดเป็น microcomedone ซึ่งจะขยายโตขึ้นเรื่อยๆ เกิดเป็นผื่นสิวชนิดที่ยังไม่มีการอักเสบ เรียก comedone และ closed comedone ตามลักษณะ ของผื่นนั้นๆ
3. ผื่นสิวชนิด open comedone สามารถขับถ่ายสารที่อยู่ภายในออกไปได้เอง ทำให้ตุ่มสิวเม็ดนั้นยุบไป ส่วนสิวชนิด closed comedone จะเป็นต้นกำเนิดของสิวอักเสบต่อไป
4. เชื้อ P.acnes ใน closed comedone จะเจริญแบ่งตัว ขณะที่ไขมันภายในต่อมซึ่งไม่มีทางออกจะเพิ่มปริมาณขึ้น P.acnes จะปล่อย enzyme lipase ไปย่อยไขมันชนิด triglycerides ให้กลายเป็นfree fatty acids ขณะเดียวกันเชื้อ P.acnes จะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย โดยสามารถกระตุ้นระบบ complementได้ทั้งทางตรงและทางอ้อมเกิดสาร neutrophil chemotatic factors ซึ่งจะดูด neutrophils เข้ามาที่ผนังท่อรูขน
5. Neutrophils ที่เข้ามาจะปล่อย hydrolase enzyme ซึ่งอาจเป็นตัวย่อยผนังของ comedone ให้แตกออก ทำให้สารต่างๆ ใน comedone ซึมออกมาสู่ dremis
6. ร่างกายจะมีการตอบสนองระยะแรกโดย neutrophils หลั่งเข้าไปสู่บริเวณผนังท่อที่แตกออก ทำให้เกิดการอักเสบ เกิดเป็นผื่นสิวอักเสบระยะต่างๆ ในภายหลังร่างกายจะตองสนองโดยปฏิกิริยาต่อสิ่งแปลกปลอม (foreign body reaction) ด้วยเซลล์ชนิด monocytes, macrophages และ giant cells
หลักในการรักษาสิว
1. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงลักษณะและความรุนแรงของสิว ตลอดจนสาเหตุประกอบต่างๆที่อาจทำให้อากาของสิวเลวลงเป็นการรักษาทางจิตใจผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจและลดความวิตกกังวลจากความเข้าใจและการรับรู้ผิดๆถูกๆจากเพื่อนฝูงหรือคำโฆษณาต่างๆ
2. ให้ความมั่นใจว่าสิวที่หน้าจะดีขึ้นได้ โดยทั่วไปถ้าได้รับการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสม สิวจะเริ่มดีขึ้นในเวลาประมาณ 2-3 เดือน และจะดีขึ้นมากในเวลา 4-8 เดือน และหลังจากนั้นอาจต้องใช้ยาคุมโรคไว้เป็นระยะเวลาหนึ่งจนกว่าจะพ้นวัยที่เป็นสิว และที่สำคัญ คือ ผู้ป่วยต้องเชื่อฟังและปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัดทั้งในด้านการรับประทานยาและการใช้ยาทา โดยแพทย์จะต้องบอกถึงผลดีและผลข้างเคียงของยาแต่ละตัวให้ผู้ป่วยทราบด้วย
3. รักษาผื่น วัตถุประสงค์ที่สำคัญในการรักษาผื่น คือ
1. ป้องกันการเกิดของ comedone
2. กำจัด comedone ที่เกิดขึ้นแล้ว
3. ลดการผลิตไขมันจากต่อมไขมัน
4. ป้องกันการแตกของ comedone
5. เร่งให้การอักเสบหายเร็วขึ้น
6. รักษาแผลเป็นให้ดูดีขึ้น
วิธีรักษาเฉพาะที่
1. ยาทา
1.1 ยาทาพวกละลายขุย ได้แก่ 5-10% salicylic acid lotion, 3-40% sulphur lotion, 3% resorcinol cream or lotion
1.2 ยาพวกละลาย comedones ได้แก่ 0.025-0.1% tretinoic acid adapalene
1.3 ยาต้านแบคทีเรีย เช่น 5-10% benzoyl peroxide ในรูปของ gel ดีที่สุด, tetracycline, erythormycin หรือ clindamycin ในรูปของ lotion และ azelaic acid 15-20% cream
2. การใช้เครื่องมือช่วย เช่น เครื่องกดหัวสิว
3. โดยการฉีด steroid suspension เข้าไปใน cystic lesion เช่น triamcinolone acetonide (2.5 ไมโครกรัม/มล.)
Tretinoin (trans-retinoic acid, vitamin A acid)
การออกฤทธิ์
เป็นยาที่มีฤทธิ์ Comedolytic ที่ดีที่สุด ออกฤทธิ์โดย
1. เร่ง epiderment cell turnover ทำให้ comedone ที่เป็นอยู่แล้วหลวมและหลุดออก ทำให้ closed comedone เปลี่ยนเป็น open cmedone อย่างรวดเร็ว และหลุดออกไปจาก follicle
2. ลดการยึดติดกันของ horny cells และทำให้ horny cell หลุดลอกออกไปเร็วขึ้น ยาจึงสามารถป้องกันการเกิด comedonal lesions ซึ่งทำให้เกิดผลของ prophylactic effect
3. ลดการอักเสบ ทำให้ตุ่มสิวอักเสบหายอย่างรวดเร็ว รวมทั้ง granulpmatous reaction ด้วย
4. กระตุ้นการสร้างเส้นเลือดฝอยใหม่ๆ ในชั้น papillary dermis ทำให้มีการเพิ่ม blood flow ทำให้เห็นผิวหนังเป็นสีชมพู
5. เพิ่มการสะสมของเนื้อเยื่อใหม่ (new collagen) อย่างช้าๆ จะเกิดหลังการใช้ยาแล้วเป็นเวลานานหลายเดือน จึงมีผลใน photoaging
ข้อบ่งชี้
- ผื่นสิวชนิด comedone
- ผื่นสิวทุกชนิด แต่ต้องใช้ร่วมกับยาอื่นๆที่มีฤทธิ์ต่างกัน เช่น antibiotics
- สิวที่เกิดจากสารเคมี เช่น acne cosmetica, pomade acne, oil acne and chloracne
- ใช้ได้ดีมากสำหรับเป็น prophylaxis ของสิวที่อักเสบเมื่อ control ด้วย systemic drug ได้แล้ว
- ทาประมาณ 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ ก็เพียงพอสำหรับเป็นยาควบคุมสิวเพื่อไม่ให้ relapse
- ใช้ได้ทุกอายุแม้แต่ infant
- ไม่ควรใช้ในขณะตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
ผลิตภัณฑ์ยา
ทำในรูป cream, gel และ lotion ความเข้มข้นตั้งแต่ 0.01% และ 0.025% gel, 0.05% และ 0.1% cream และ 0.05% lotion
วิธีใช้
คือ ใช้ทาบางๆทั่วหน้าวันละ 1 ครั้งก่อนนอน แต่ต้องอธิบายให้อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าการทายาภายใน 1-2 สัปดาห์แรกอาจมีผื่นเห่อมากขึ้นเล็กน้อย และยาอาจทำให้หน้าแดงและลอกบ้าง ซึ่งถือว่าเป็นปกติแต่ถ้าเป็นมากเกินไป ควรลดความเข้มข้นและความถี่ของการใช้ยาลง เมื่อใช้ยานี้ควรหลีกเลี่ยงแสงแดด หรือทายากันแสงแดดในเวลากลางวัน การดูว่ายาให้ผลในการรักษาหรือไม่ จะต้องใช้ยาแล้วอย่างน้อย 2-3 เดือน systemic toxicity ๅไม่มี เพราะยามี การดูดซึมแค่ 3-4% เท่านั้น
Benzoyl peroxide
การออกฤทธิ์
1. ฆ่าเชื้อ gram positive organism & yeast ที่พบมากในท่อรูขนต่อมไขมัน ซึ่ง P.acnes เป็นตัวสำคัญ แต่ไม่ฆ่า normal flora ต่างจาก oral antibiotic ซึ่งจะฆ่า normal flora ด้วย ยาออกฤทธิ์ โดยปล่อยออกซิเจนอิสระออกมาเพื่อไป oxidise protein ของเชื้อ P.acnes ทำให้จำนวนเชื้อลดลง
2. กระตุ้น epidermal mitosis ทำให้เกิด acanthosis & hyperkeratosis ทำให้เกิดเป็นสะเก็ด
3. ยาไม่มีผล comedolytic
4. ยามี irritating effect ปานกลาง ทำให้ผิวแห้งและลอกเป็นขุยๆ peeling action นี้อาจทำให้เข้าใจผิดว่าไปว่าไปลดการทำงานของต่อมไขมั ผิวเลยแห้ง
5. ยาไม่ใผล sebostatic
ข้อบ่งชี้
mild to moderate papulopustular acne แต่ไม่ได้ผลใน Comedonal acne
ผลิตภัณฑ์ยามีในรูปของ aquagel, alcohol gel และ acetone gel ในความเข้มข้นต่างๆกัน ตั้งแต่ 2.5%, 4%, 5% และ 10%
วิธีใข้
- การใช้ยาควรทาบางๆทั่วหน้า
- ถ้าร่วมใช้กับ retinoic acid ควรทาคนละเวลา
- อาจทำให้เกิดระคายเคืองต่อผิวหนัง ผิวแห้ง ลอก
- อาจทำให้เกิด allergic contact dermatitis ได้
- ถ้าทาบริเวณลำตัวควรใส่เสื้อผ้าสีขาวรองไว้ เพราะยาจะกัดสีเสื้อผ้าทำให้ด่างได้
Topical antibiotics
การออกฤทธิ์
มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยตรง เหมือน oral antibiotic จะเป็นทั้ง bacteriostatic และ bacteriocidal ต่อเชื้อ Corynebacterium โดยเฉพาะ P.anes ในท่อต่อมไขมันและ microcomedone
ข้อบ่งชี้
ได้ผลในผื่นสิวอักเสบทุกชนิด โดยเฉพาะที่อักเสบไม่มากจนต้องให้ยารับประทาน
ผลิตภัณฑ์ยา
ที่ใช้มากได้แก่ 1% clindamycin phosphate lotion หรือ gel , 1-2% erythromycin solution หรือ gel และ 1-3% tetracycline cream หรือ ointment
วิธีใช้
- ควรทาเฉพาะตุ่มที่อักเสบเท่านั้น โดยใช้ปลายนิ้วมือแต้ม วันละ 2-3 ครั้ง
- clindamycin และ erythromycin ให้ผลการรักษาใกล้เคียงกันและดีกว่า tetracycline ผลข้างเคียงมีน้อย ได้แก่ tetracycline อาจทำให้ผิวสีเหลืองและเรืองแสงเมื่อถูกกับ UVA และมีกลิ่นขมๆ erythromycin ไม่ทำให้เกิดการระคายเคืองหรือการแพ้สัมผัส ค่อนข้างปลอดภัย clindamycin ก็ ค่อนข้างปลอดภัย แต่มีรายงานว่าทำให้เกิด bloody diarrhoea & colitis เหมือนที่เกิดกับยารับประทานบ้างแต่อาการจะหายอย่างรวดเร็วหลังหยุดยา ผลข้างเคียงเฉพาะที่ยาเหล่านี้มีบ้างได้แก่ อาการแดงลอก และแสบๆ โดยเฉพาะรอบๆตาซึ่งมักเกิดจากตัวทำละลาย (vehicle)
Azelaic acid
การออกฤทธิ์
เป็นสารเกิดขึ้นในธรรมชาติจาการ oxidation ของ unsaturated fatty acid โดยเชื้อ ยีสต์กลุ่ม Pityrosporum ได้สาร dicarboxylic acid ซึ่งมีคุณสมบัติไป inhibit tyrosinase ทำให้มีการลดการสร้าง melanin
ที่ความเข้มข้นสูง จะมีฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะ P.acnes จาการศึกษาพบว่าถ้าใช้ทุกวันจะลดจำนวน P.acnes ได้ใน 4-8 สัปดาห์ ขณะเดียวกันกับที่จำนวน free fatty acid ลดลงด้วย ผลในการฆ่าเชื้อจะอ่อนกว่า benzoyl peroxide ผลต่อ keratinization ยังไม่เข้าใจแน่นอน แต่บว่ามี comedolytic effect
ข้อบ่งชี้
ได้ผลสำหรับ mild to moderate acne อยู่ในรูป 20% cream
วิธีใช้
- ทาบางๆทั่วใบหน้า วันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน
- ผลข้างเคียงอาจมีอาการระคายเคือง แสบ แดงหรือหน้าลอกยา
ผลิตภัณฑ์ยา
Adapalene (Naphthoic acid)
เป็น synthetic retinoic analoque
การออกฤทธิ์
ผลของการรักษา ไม่น่าแตกต่างจาการใช้ retinoic acid คือการ potent modurator ของ cellular differentiation, keratinization& inflammatory process แต่กลไกการออกฤทธิ์ต่างกันคือ
1. Selective activity to nuclear retinoic acid receptor
2. Not bind to cytosolic retinoic acid receptor
ข้อบ่งชี้
ใช้ได้ดีกับสิวชนิด comedone ทั้ง open & closed และสิวอักเสบ
ผลิตภัณฑ์ยา
เป็นรูปของ 0.1% gel
วิธีใช้
- ทาทั่วหน้าก่อนนอน
- ยาไม่มีผลทำให้ผิวไวต่อแสงแดด
การรักษาโดยยารับประทาน
1. ยาปฏิชีวนะ tetracycline, erythromycin, ampicillin
2. ยาพวก retinoid ได้แก่ 13-cis-retinoic acid
3. ยาพวก chemotherapy เช่น trimethoprim-sulfamethoxazone. DDS
4. ยาประเภท ฮอร์โมน ได้แก่ estrogen dominant pill, cyproterone acetate และ spironolactone
Tetracycline
ยับยั้งการทำงานของ bacterial lipase ดีกว่า erythromycin การทดสอบผลของ antibiotic ที่เชื่อถือได้ คือการลดลงของ free fatty acid ของ surface lipid
antibiotics จะไม่ได้ผลใน open & closed comedone เพราะไม่ใช่ comedolytics แต่จะได้ในผื่นส่วนอักเสบ โดยเฉพาะตุ่มหนอง แต่กว่าจะเห็นผลใช้เวลาหลายสัปดาห์ ซึ่งเกิดจากการลดการเกิดใหม่ของ papulopustules โดยยับยั้งการเจริญของ P.acnes ใน microcomedones การใช้ติดต่อกันเป้นเวลานานจะมีผลป้องกันการการเกิด comedone แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้แน่นอน ขนาดที่จะใช้ในการรักษาสิว 500-1000 mg. ต่อวัน ขนาดสูงสุด 1500 mg.ต่อวัน
ข้อบ่งชี้
- moderate to papulopustular acne
- acne conglobata
- ใช้ได้ในเด็กตั้งแต่อายุ 12 ปีขึ้นไป
form ที่ใช้คือ tetracycline hydrochloride & oxytetracycline ในปัจจุบัน doxycycline ก็เป็นที่นิยมกันมากใช้ dose 100 mg/d.
ควรรับประทานยาก่อนอาหารตอนท้องว่าง อาหารที่ลดปริมาณการดูดซึมของยา ได้แก่ นม วิตามินที่มีธาตุเหล็ก และยาเครือบกระเพาะ
ระยะเวลาของการใช้ยา ไม่มีกำหนดที่แน่นอน แต่พบว่ายาค่อนข้างปลอดภัย แม้จะให้ติดต่อกันเป็นปี แต่ก็ควรตรวจผู้ป่วยทุกๆ 3 เดือน การพิจารณาหยุดยาให้ดูจากอาการเป็นสำคัญ ไม่จำเป็นว่าจะต้องไม่มี pustule เลยจึงหยุดยา แต่ถ้าให้ยาแล้ว 3-6 เดือนยังได้ผลไม่ดี อาจต้องพิจารณาเปลี่ยนวิธีการรักษา
Isotretinoin (13-cis-retinoic acid)
เป็นยาในกลุ่ม vitamin A acid ที่ทำในรูปยารับประทาน ซึ่งมีผลข้างเคียงน้อยกว่า tretinoin ชนิดรับประทาน แต่ก็ยังมี teratogenic effect
ใช้รักษาในผู้ที่เป็น severe recalcitrant, nodular inflammatry acne เนื่องจากยามี teratogenic effect ด้วย จึงเลือกใช้เฉพาะในรายซึ่งเป็นสิวชนิดรุนแรง และรักษาด้วยวิธีอื่นๆไม่ได้ผล นอกจากนี้อาจใช้รักษามนผู้ป่วยที่เป็น rosacea, gram negative folliculitis, dissecting celluliis of scalp และ pyoderma faxiale
mechanism of action ทราบเพียงบางส่วน แต่ทราบ pharmacologic effect ที่แน่นอนได้แก่
1. Sebum suppression เกิดค่อนข้างเร็ว พบใน 2 สัปดาห์แรก ขึ้นกับ dose โดยจำนวนเซลล์ต่อมไขมันจะลดลง แต่หลังหยุดยาปริมาณ sebum จะเพิ่มขึ้นใน 2-3 สัปดาห์ และค่อยๆ กลับสู่ปกติใน 10-20 เดือน ในบางคนปริมาณอาจไม่มากเท่าเดิม
2. Comedolytic effect เป็นยารับประทาน ตัวเดียวที่ป้องกันการเกิด comedone ได้ และยังกำจัด comedone และ microcomedone ทำให้ขนาดรูขนเล็กลงประมาณ 3-5 เท่า
3. Anti-Inflammatory action ผลข้อนี้แสดงออกโดยมีการหายของสิวอักเสบทั้ง papules, pustules, nodules อย่างรวดเร็วและมี remission อยู่นานพบว่า serum ของผู้ป่วยที่รับประทาน isotretinoin จะ inhibit chemotaxis ของ neutrophils ได้
4. ผลของเชื้อแบคทีเรีย ยาไม่มีฤทธิ์ของ bacteriostatic และ bacteriocidal แต่พบว่าจำนวนของตัวเชื้อลดลงอย่างมาก เชื่อว่าเป็นเพราะยาไปลด sebum ซึ่งเป็นอาหารสำคัญของเชื้อ P.acnes และแม้แต่ gram-negative bacteria ก็ถูกกำจัดไปด้วย แต่เชื้อ Staphylococcus aureus กลับเพิ่มมากขึ้น ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนัง เช่น furuncle ได้ง่าย
5. immunomodulation เชื่อว่า retinoid ทุก ๆ ตัวจะเปลี่ยนแปลง immune process ได้ ยาสามารถยับยั้ง delay hypersensitivity response, กระตุ้น T cell เกิดการ release cytokine ทำให้ได้ผลในการรักษา แต่ไม่มีผลต่อการสร้าง antibody
ผลข้างเคียง
1. Cheillitis & vestibulitis บ ~ 90% ถ้าให้ dose สูง
2. Dry skin พบมากที่หน้า upper arm, wrist, lower leg โดยเฉพาะในหน้าหนาวที่มีความชื้นต่ำผิวจะเป็นแบบ scaling, itching dermatitis
3. Ophthalmologic side effects ตาแห้ง cornea ขุ่นและลด night vision
4. Sticky palms & soles พบไม่มาก
5. Friction blister เกิดจากทำงานหนักหรือเล่นกีฬา
6. Musculo-skeletal symptoms พบ arthralgia ได้ ~ 15% มักเกิดหลังจากออกกำลังกายหรือมี activity มาก ๆ
7. Hyperostosis and DISH พบน้อยมาก
8. Pseudotumor cerebei เป็น benign intracranial hypertension อาจเกิดจากยาอื่นได้อีกหลายตัว
9. Skin infection
10. Hair loss
11. Increase sunburn
12. Sultonamide
ที่ใช้ได้แก่ combination ของ 160 mg. Trimethoprim + 180 mg. Sulfamethoxazole วันละ 2 าครั้ง trimethprim มีฤทธิ์ยับยั้ง bacterial dihydrofolate reductase ส่วน sultamethoxazole เป็น competitive inhibitor ของ p-aminobenzoic acid combination ของยาทั้งสอง จะเสริมฤทธิ์กัน แต่ไม่ควรใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษา เลือกใช้ในรายที่เป็นมากจริง ๆ ผลข้างเคียงมากและรุนแรง
Sulfone (DADPS, DDS, Dapsone)
ออกฤทธิ์โดย ยับยั้งการใช้ p-amino – benzoic acid ของเชื้อแบคทีเรีย ลดอาการอักเสบโดยยับยั้งการหลั่งของ Nertrophils คล้าย steroid และยัง stabilized lysosome ด้วย ใช้ในรายที่เป็นสิวชนิด acne conglobata, acne fulminans ไม่ใช้ตัวเดียว มักให้ร่วมกับ antibiotics และ comedolytic drugs อื่น ๆ
DDS จะถูกดูดซึมได้ดี และสะสมอยู่ในร่างกายจึงให้ยา 2-3 ครั้ง ต่อสัปดาห์ได้ จะเห็นผลในการรักษาอย่างน้อย 3 เดือน ต้องตรวจเลือดดู Hematocrit ทุก 2-4 สัปดาห์ ก่อนให้ยาควรเจาะ G-6PD ด้วยขนาด 100 mg. ต่อวัน ถ้าทนยาได้ดี อาจเพิ่มเป็น 150-200 mg. ต่อวันและให้ยาไปขนาดนั้นจนได้ผลดีแต่ผลข้างเคียงจะมาก
Estrogen and oral contraceptive pills
โดยทั่วไป contraceptive pills จะมี estrogen และ progestin ซึ่งผสมไปเพื่อให้มี normal cycles
Estrogen ที่ใช้มักเป็น Ethinyl estradiol 50 ไมโครกรัม ซึ่งเป็นจำนวนที่จะกดการสร้างไขมันได้ปานกลางในผู้หญิง
ใช้ได้เฉพาะในหญิงที่อายุ 16 ปีขึ้นไปซึ่งมีสิวอักเสบรุนแรงซึ่งรักษาด้วยวิธีธรรมดาไม่ได้ผล และใช้ในรายที่มีหน้ามันมาก หรือมี persistent inflammatory lesion and scarring แต่ก็ไม่ใช้เป็นยาตัวแรกอาจต้องใช้ร่วมกับ topical tretinoin และยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน
ผลของยาช้าประมาณ 5 เดือนจึงเริ่มดีขึ้น ไขมันจะลดลงประมาณ 20-30 % ไม่เกิน 50 % ในเวลา 3-4 เดือน ผลการรักษาเป็นการป้องกันการเกิดของ comedone ไม่มีผลต่อ สิวอักเสบที่เป็นอยู่แล้วได้ผลประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย อาจมี flare ในเดือนแรก ๆ หลายเดือน
Hormonal treatments มีหลายชนิด ได้แก่
1. Estrogen (ovarian androgen suppression)
2. Glucocorticoid (adrenal androgen suppression)
3. Estrogen & glucocorticoid (ovarian & adrenal androgen suppression)
4. Cyproterone acetate & estrogen
5. Spironolactone (aldosterone antagonist)
ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์โดยยับยั้งฤทธิ์ของ androgen ต่ออวัยวะที่ถูกควบคุม เช่น prostate gl.,seminal
,vesicles, sebaceous duct และ sebocytes ป้องกันไม่ได้ อวัยวะเหล่านี้ตอบสนองต่อการถูกกระตุ้น
Dihydrotestosterone ซึ่งเป็น active metabolized ของ testersterone มี high affinity กับ cytoplasmic androgen receptor ของเซลล์ต่อมไขมัน ฮอร์โมนเหล่านี้จะไปแย่งการทำงานของ DHT ต่อ androgen receptor
Cyproterone acetate ประกอบด้วย
2 mg. Cytroterone acetate + 50 mg. Ethinyl wstradiol (Diane)
2 mg. Cyproterone acetate + 35 mg. Ethinyl estradiol (Diane 35)
ใช้ในราย สิวที่มีหน้ามันมาก ๆ ในราย resistant papulopustular acne และ refractory acne conglobata อาการหน้ามันจะลดลงประมาณ 25-35%
ผลข้างเคียง
menstrual abnormality, breast tenderness & enlargement, nausea & vomiting, fluid
retention, leg edema, headache, melasma, coronary and peripheral thrombosis
การรักษาที่อาจใช้เพิ่มเติม
1. Intralesional steroid ใช้ crystalline suspension of triamcinolone acetonide เพราะไม่ละลายง่าย และจะอยู่ในเนื้อเยื่อเป็นเดือน ขนาดที่ใช้ 2.5 mg/ml ฉีดเข้าตุ่มละ 0.5 ml ฉีดไม่เกิน 10-20 mg. ต่อครั้งเพื่อกัน systemic side effect ฉีดในรายตุ่มหนองอักเสบและเจ็บ งดการฉีดรอบตา รอบจมูก
2. Dermabrasion ใช้รักษาแผลเป็น
3. Systemic steroid ในราย severe nodular acne ควรให้เป็นระยะสั้น ๆ
4. Chemosurgery โดยการใช้ trichloroacetic acid 40-50% หรือ phenol สำหรับรักษาแผลเป็น
5. Physical agents ที่ใช้มีสารที่ให้ความเย็น เช่น น้ำแข็งแห้ง ไนโตรเจนเหลว เพื่อจะช่วยลดอาการอักสบและแก้แผลเป็น
6. Aluminum chloride hexahydrate 6.25% ใช้ในรายสิวอักเสบและหน้าเป็นมัน เมื่อเปรียบเทียบการรักษา ยานี้สู้ retinoic acid และ benzoyl peroxide ไม่ได้ อาการข้างเคียงที่พบบ่อย คือ การแสบและคัน
7. การรักษาความสะอาด ควรใช้สบู่อ่อน ๆ ล้างหน้าไม่เกินวันละ 2 ครั้ง
8. Collagen injection ใช้ในการแก้แผลเป็น โดยฉีดสาร collagen ซึ่งเป็น pepsin-treated bovine dermal collagen ที่มี type I collagen มากกว่า 95%ที่เหลือเป็น type III collagen เป็น weak immunogen ในคนจากผลการทดสอบ พบว่ามีอาการแพ้ 3% ใช้ได้ผลดีมากกับ Soft depress scar ส่วน fibrotic ice-pick scar ไม่ได้ผล การฉีดต้องฉีดใน scar หรือ subcutaneous ผลข้างเคียงมีเฉพาะที่ ได้แก่ erythema, induration, pruritus, foreign body granuloma and necrobiotic granuloma มีชนิดต่าง ๆ คือ
8.1. Zyderm collagen implant test: 0.1 ml มี bovine collagen 3.5 mg. + lidocaine 0.3 mg.
8.2. Zyderm I collagen implant: 1 ml มี bovine collagen 35 mg. + lidocaine 0.3 mg หลังฉีดตัวยาจะหายไป 60-70% ฉะนั้นจะต้องฉีดเข้าไปเกินกว่าปริมาณที่ควรถึง 200 % ฉีดครั้งละประมาณ 1-10 ml ห่างกัน 14 วัน ขนาดสูงสุด 30 ml ต่อปี
8.3. Zyderm II collagen implant: 0.75 ml มี bovine collagen 48.75 mg. + lidocaine 2.25 mg. หลังฉีดตัวยาจะหายไปน้อยกว่า ต้องฉีดเกินไว้ประมาณ 100 % ให้ฉีดครั้งละ 1.75 ml 3 ครั้ง ห่างกัน 14 วัน
8.4. Zyplast collagen implant: 1 ml มี bovine collagen slightly cross-linked with glyteraldehyde 35 mg. ตัวยาหายไปน้อยกว่าสองชนิดแรก เวลาฉีด ๆ เกินเล็กน้อย ขนาดสูงสุดต่อปีประมาณ 30ml
ที่มา https://www.thaihealth.net/h/encyclopedia-10025.html