น้ำคร่ำ

 ระหว่างการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ถุงน้ำคร่ำจะขยายใหญ่ขึ้นและมีสารน้ำอยู่ภายใน แหล่งกำเนิดของน้ำคร่ำในระยะแรกๆ ของการตั้งครรภ์ น้ำคร่ำส่วนใหญ่จะได้มาจากเยื่อบุซึ่งคลุมอยู่บนรกและสายสะดือ  นอกจากนี้ยังได้จากน้ำที่ผ่านออกมาจากผิวหนังของทารกในครรภ์ด้วย  เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น พื้นผิวของเยื่อขยายใหญ่ขึ้น ปริมาณของเหลวจึงเพิ่มมากขึ้น หลัง 16 สัปดาห์เป็นต้นไป ทารกในครรภ์สามารถจะทำให้ปริมาณและส่วนประกอบของน้ำคร่ำเปลี่ยนแปลงไปได้มาก โดยการถ่ายปัสสาวะและสามารถกลืนน้ำคร่ำได้มากถึงวันละ 400 มล.  เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น  ต้นตอของน้ำคร่ำที่สำคัญก็คือปัสสาวะ ซึ่งมีประมาณวันละ 500 มล. นอกจากนี้บางส่วนของน้ำคร่ำยังได้มาจากน้ำจากทางเดินอาหาร และทางเดินหายใจของทารกด้วย

ปริมาณและส่วนประกอบของน้ำคร่ำ เมื่อตั้งครรภ์ได้ 12 สัปดาห์จะมีน้ำคร่ำประมาณ 50 มล. เมื่อ 20 สัปดาห์มีราว 400 มล. และมีปริมาตรสูงสุดประมาณ 1000 มล. เมื่อครรภ์อายุได้ 36-38 สัปดาห์ หลังจากนี้ปริมาตรจะค่อยๆ ลดลงจนถึงกำหนดคลอด (40 สัปดาห์) ถ้ายังไม่คลอดปริมาตรจะลดลงไปอีก จนเหลือน้อยมากในระยะที่เกินกำหนดคลอด ส่วนประกอบและปริมาตรน้ำคร่ำจะเปลี่ยนแปลงตามอายุครรภ์ โดยในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ น้ำคร่ำจะมีส่วนประกอบเหมือนน้ำนอกเซลล์ของทารกในครรภ์ ลักษณะเป็นน้ำใส ไม่มีสี ไม่มีอนุภาคแปลกปลอมใดๆ ทั้งสิ้น ในครึ่งหลังของอายุครรภ์ ส่วนใหญ่ของน้ำคร่ำมาจากปัสสาวะของทารก ซึ่งปัสสาวะดังกล่าวเป็นฮัยโปโทนิกค่อนข้างมาก เมื่อเทียบกับเลือดของมารดาหรือของทารกเอง เพราะมีสารอิเลคโตรลัยท์น้อยกว่า แต่มียูเรีย ครีอะตินีน และกรดยูริคมากกว่า ดังนั้นน้ำคร่ำจึงมีออสโมแลลิตีลดลงเรื่อยๆ ตามอายุครรภ์ น้ำคร่ำในระยะหลังนี้นอกจากจะมีส่วนประกอบของปัสสาวะแล้ว  ยังมีสารอื่นๆอีก เช่น กลีเซอโรฟอสโฟไลปิดจากปอด เซลล์ทารกที่หลุดลอกออกมา ขนและเส้นผมของทารกปนออกมาด้วย จึงทำให้ไม่ใสเหมือนระยะแรกๆ มีความถ่วงจำเพาะประมาณ 1.008 และมีส่วนประกอบบางอย่างที่ไม่ใช่โปรตีนในปริมาณใกล้เคียงกับปริมาณในพลาสม่าของมารดา  ยกเว้น แคลเซียมและน้ำตาล ซึ่งต่ำกว่ามาก (แคลเซียม 5.5 มก./ดล., น้ำตาล 19 มก./ดล.)

หน้าที่ของน้ำคร่ำ น้ำคร่ำมีหน้าที่สำคัญหลายประการ ดังนี้

1.เป็นมีเดียมที่ทำให้ทารกในครรภ์เคลื่อนไหวได้คล่องแคล่วและรวดเร็ว

2.ป้องกันการกระทบกระแทกจากภยันตรายต่างๆ 

3.ช่วยให้อุณหภูมิคงที่

4.การตรวจน้ำคร่ำด้วยการทดสอบต่างๆ สามารถบอกให้ทราบได้ว่าทารกมีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ดีและมีการเจริญเต็มที่แค่ไหน

ความผิดปกติของน้ำคร่ำ

1.ปริมาตรผิดปกติ ถ้าปริมาตรมากกว่า 2,000 มล. เรียกภาวะน้ำคร่ำมากเกินหรือแฝดน้ำ แต่ถ้ามีปริมาตรน้อยกว่า 400 มล. เรียกภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิน ภาวะน้ำคร่ำมากเกิน ภาวะน้ำคร่ำมากเกินที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน จะพบว่ามีปริมาตรน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากภายใน 2–3 วัน มดลูกขยายใหญ่ขึ้นอย่างมากมาย พบได้ในรายที่ทารกหัวใจวาย หรือทารกที่บวมน้ำทั้งตัวและตายก่อนคลอด ส่วนภาวะน้ำคร่ำมากเกินชนิดเรื้อรัง จะพบว่ามีปริมาตรน้ำคร่ำค่อยๆ เพิ่มขึ้น ซึ่งเกิดได้จากสาเหตุต่อไปนี้

ทารกในครรภ์กลืนน้ำคร่ำไม่ได้ เช่น รายที่หลอดอาหารไม่มีรูเปิด หรือทารกที่มีความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น ไม่มีสมองส่วนหน้าและกะโหลกหุ้มสมอง, spina bifida, myelocele และ hydrocephalus สำหรับภาวะ anencephaly ที่ทำให้มีน้ำคร่ำมากเกินนั้นเข้าใจว่ากลไกจะเกิดจากมีสารน้ำทรานซูเดทจากเยื่อหุ้มสมองที่ไม่มีกะโหลกปกคลุม เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ หรือมีการกระตุ้นศูนย์ผลิตน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง ทำให้ทารกถ่ายปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างมากมาย หรืออาจเกิดจากการขาดฮอร์โมน antidiuretic hormone ของทารกก็ได้

2.ภาวะน้ำคร่ำน้อยเกินพบได้ในรายที่มีการอุดกั้นระบบทางเดินปัสสาวะ หรือทารกไม่มีไต ถ้าน้ำคร่ำน้อยตั้งแต่ระยะแรกๆ ของการตั้งครรภ์ จะมีผลเสียแก่ทารกมาก เช่น สายสะดือถูกกด ทำให้รบกวนทารกในครรภ์ และเนื่องจากแรงกดรอบๆทารก ทำให้มีลักษณะของโครงสร้างกระดูกที่ผิดรูป เช่น เท้าปุก หรืออาจกดทรวงอกทำให้เกิดภาวะเนื้อปอดไม่เจริญ นอกจากผลเสียดังกล่าว การมีน้ำคร่ำน้อยยังทำให้ผิวหนังของทารกแห้งและเหี่ยวย่นด้วย

3.น้ำคร่ำมีสีผิดปกติ อาจมีสีเลือดปนซึ่งมักจะเป็นเลือดของมารดาที่ปนลงไปจากการเจาะน้ำคร่ำ สีขี้เทาของทารกปน อาจมีสีน้ำตาลหรือแดงเข้มหรือสีเหมือนเหล้าไวน์ แสดงว่ามีการตกเลือดภายในมดลูก ซึ่งสีดังกล่าวเกิดจากการสลายของฮีโมโกลบินเป็นบิลิรูบิน

การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniocentesis) การเจาะถุงน้ำคร่ำ หมายถึงการใช้เข็มเจาะดูดเอาน้ำคร่ำออกมาจากถุงน้ำคร่ำ ทำได้ 3 ทางด้วยกัน

1.เจาะผ่านหน้าท้อง เป็นทางที่นิยมปฏิบัติกัน มักจะทำในช่วงระยะเวลาสัปดาห์ที่ 15–17 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งระยะนี้จะมีน้ำคร่ำประมาณ 200 มล. เพียงพอที่จะเจาะมาตรวจได้ 20-30 มล. ตำแหน่งที่เจาะคือบริเวณหัวหน่าวจะปลอดภัยที่สุด แต่ถ้าจำเป็นต้องเจาะในระยะครรภ์แก่ ควรเจาะบริเวณที่คลำ small parts ของทารกได้เพื่อหลีกเลี่ยงการทำอันตรายแก่รกและตัวทารกเอง

2.เจาะผ่านปากมดลูก ในเวลาที่เริ่มเจ็บท้องคลอดเพื่อใช้เครื่องมือ amnioscope ส่องดูการเปลี่ยนแปลงของน้ำคร่ำในรายที่มีความโน้มเอียงว่าจะมีอันตรายแก่ทารกในครรภ์ที่เกินกำหนดมานาน หรือเพื่อเร่งการคลอดในรายที่ถุงน้ำคร่ำไม่แตกเองและการคลอดดำเนินไปอย่างเชื่องช้า

3.เจาะผ่าทางคัลดีซัค (cul-de-sac) ซึ่งอยู่ทางด้านบนสุดระหว่างคอมดลูกกับผนังหลังของช่องคลอดในบางรายที่จำเป็น

ประโยชน์ของการเจาะถุงน้ำคร่ำ

การวิเคราะห์น้ำคร่ำจะกระทำเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมินภาวะต่อไปนี้

1.ความรุนแรงของ Rh-isoimmunization และเพื่อดู fetal lung maturity จะทำในระยะท้ายไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์

2.ตรวจความผิดปกติของ Neural tube defect และ chromosomal abnormalities จะทำในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ 

3.โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม จะทำในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์

สำหรับคณะผู้ศึกษาเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ในประเทศไทยได้เสนอข้อบ่งชี้การเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อศึกษา chromosome ไว้ดังนี้

1.มารดาที่อายุ 38 ปีหรือมากกว่า

2.เคยมีลูกที่มีโครโมโซมผิดปกติ หรือมีความผิดปกติในหลายๆ อวัยวะ

3.มีประวัติกลุ่มอาการดาวน์ หรือความผิดปกติของโครโมโซมในครอบครัว

4.พ่อหรือแม่มีประวัติเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม

5.ผู้ที่เป็นโรค X-linked disorders

การตรวจวิเคราะห์น้ำคร่ำ

แพทย์จะทำการซักประวัติ ถ้าในรายที่แพทย์คิดว่ามีอาการผิดปกติของตัวลำไส้ใหญ่ หรือยังบอกไม่ได้ชัดเจน แพทย์อาจจะมีการเจาะเลือด หรือแนะนำให้มีการตรวจเพิ่มเติมพิเศษ เช่น การสวนแป้ง การใช้กล้องส่องทางทวาร ซึ่งสามารถตรวจได้ทั้งหมด หลังจากที่ทราบว่าเกิดจากสาเหตุของอะไร อาจจะมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจเพิ่มเติม เช่น ตรวจการทำงานของตัวลำไส้ใหญ่ เพื่อดูการทำงานของตัวลำไส้ใหญ่ จริงๆการรักษาเรายังต้องเน้นในการปฏิบัติตนของตัวคนไข้ที่จะต้องช่วยกับแพทย์ในรายที่ไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน 

1.การตรวจเซลล์ในน้ำคร่ำ โดยเอาเซลล์ในน้ำคร่ำไปเพาะเลี้ยงก่อนหรือไม่ก็ได้ แล้วนำมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม การดูเพศทารกในครรภ์ การทำการตรวจวิเคราะห์ทางชีวเคมี หรือทำการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอ

2.การตรวจหาสารอัลฟา-1-ฟีโตโปรตีน ถือเป็นการตรวจหา neural tube defects ได้แก่ทารกในครรภ์ที่ไม่มีกะโหลกศีรษะ cerebral cortex และ cerebellum (anencephaly) ทารกที่มีร่องของกระดูกสันหลัง ทำให้เยื่อหุ้มสมองออกมาอยู่ข้างนอก หรือมีไขสันหลังออกมาอยู่นอก ในภาวะดังกล่าวจะมีปริมาณของ AFP ในน้ำคร่ำสูงขึ้น  AFP มีแหล่งกำเนิดจากตับของทารก และถุงไข่แดงของทารก

3.การตรวจ Erythroblastosis fetalis (hemolytic disease of the newborn) เพื่อดูว่ามีปัญหาเลือดลูกกับแม่หรือไม่ ในรายที่เลือดลูกเป็น Rh positive และเลือดแม่เป็น Rh negative แอนติเจนในเม็ดเลือดแดงลูกซึ่งเป็น Rh positive จะไปกระตุ้นให้แม่สร้างแอนติบอดีขึ้น (อาจจะเป็น anti-D, other Rh antibodies และ anti-kell) แอนติบอดีจากแม่จะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนของลูกได้ เกิดมีปฏิกิริยาระหว่างเม็ดเลือดแดงของลูกมากมาย ปริมาณสารบิลิรูบินในน้ำคร่ำจึงสูงขึ้นมากเป็นภาวะที่เป็นอันตราย ถ้าทำการถ่ายเลือดในโพรงมดลูกไม่ทัน อาจทำให้ลูกตายก่อนคลอดได้ การตรวจหาปริมาณสารบิลิรูบินทำได้โดยทำ scanning spectrophotometer ที่ 450 นาโนเมตร

4.การตรวจหา pulmonary surfactant activity เพื่อดูความเจริญเต็มที่ของปอด ในรายที่ภาวะครรภ์เสี่ยงสูง เช่น กรณีของ Rh incompatibility, เบาหวาน, pre-eclampsia, premature rupture of amniotic membrane และ premature labour เป็นต้น สมควรที่จะทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยรวดเร็ว แต่ในขณะเดียวกันก็ต้องพิจารณาดูว่าทารกในครรภ์เติบโตเพียงพอหรือยังที่จะมีชีวิตรอดเมื่อถูกทำให้ต้องคลอดก่อนกำหนด เช่น ถ้าปอดยังไม่เจริญพอ ทารกที่คลอดออกมาก็จะมีกลุ่มอาการของการหายใจลำบากจนถึงกับเสียชีวิตได้

Pulmonary surfactant เป็นสารที่เซลล์ถุงลม type II สังเคราะห์ขึ้น เป็นสารผสมเชิงซ้อนของไขมัน โปรตีน และมีคาร์โบฮัยเดรตอยู่ด้วยเล็กน้อย ฟอสโฟไลปิดเป็นส่วนประกอบที่มีมากที่สุด ซึ่งมีอยู่ 80-90% โดยน้ำหนัก และ 70-80% ของ phospholipid คือ phosphatidylcholine (lecithin) ซึ่งจับอยู่กับ fatty acid (palmitoic acid) เป็น dipalmitoyl-phosphatidylcholine (DPPC)  นอกจาก lecithin แล้วก็ยังมีสารฟอสโฟไลปิดอื่นๆ อีกคือ phosphatidylglycerol (PG), phosphatidylethanolamine, phosphatidylserine, phos-phatidylinositol ส่วนสารไขมันชนิดอื่นๆ ได้แก่ sphingomyelin, cholesterol และ neutral lipids 

หน้าที่สำคัญของ lung surfactant ก็คือลดความตึงผิวเมื่อปริมาตรปอดลดน้อยลง จึงป้องกันไม่ให้ถุงลมยุบตัวเมื่อถึงจังหวะสุดท้ายของการหายใจออก ดังนั้นถ้าขาด surfactant การหายใจเข้าแต่ละครั้งต้องใช้แรงมหาศาลเพื่อจะทำให้ถุงลมที่ยุบตัวแล้วเปิดออก ถ้าเปิดไม่ได้ก็มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเกิดขึ้นไม่ได้ สิ่งต่างๆ เหล่านี้เป็นปัญหาในทารกที่มีกลุ่มอาการหายใจลำบาก

การตรวจ pulmonary surfactant activity สามารถทดสอบได้หลายวิธี

4.1  การตรวจหา lecithin/sphingomyelin (L/S) ratio ในน้ำคร่ำ กรณีปอดเจริญเต็มที่แล้ว จะมีค่า L/S ratio มากกว่า 2 ส่วนกรณีที่ยังไม่เจริญเต็มที่ จะมี L/S ratio น้อยกว่า 1.5 (L/S ratio = 1 เมื่ออายุครรภ์ได้ 32 สัปดาห์  เมื่อถึง 35 สัปดาห์ ratio จะเท่ากับ 2)

4.2 การตรวจหา phosphatidylglycerol (PG) ถ้าตรวจพบ PG แสดงว่าอีก ราว 2-6 สัปดาห์ก็จะครบกำหนดคลอด  พบว่าอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการหายใจลำบากจะต่ำมากถ้าตรวจน้ำคร่ำพบ PG และ L/S ratio มากกว่า 2  ด้วยวิธี immunological agglutination test สามารถ identify PG ได้ภายใน 15 นาที 

4.3 การตรวจ pulmonary surfactant shake test ( foam stability test)

4.4 การตรวจ Lumadex-FSI test เป็น commercial kit ใช้หลักการเดียวกับ foam stability test

4.5 การตรวจ Fluorescent polarization assay (TDx analyzer, Abbott Laboratories)

4.6 การตรวจ Amniotic fluid absorbance at 
ที่มา  https://www.108health.com/108health/topic_detail.php?mtopic_id=1600&sub_id=45&ref_main_id=11