เจ็บหน้าอกด้านซ้าย หายใจเข้าแล้วเจ็บหน้าอก เริ่มตั้งครรภ์แต่ไม่เจ็บหน้าอก
นานาสาระ...เรื่องหัวใจ
คุณทราบหรือไม่ว่าเจ็บหน้าอกแบบไหน ที่สงสัยว่าเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ?
คำตอบ: อาการเจ็บหน้าอก เป็นอาการที่พบบ่อยในคนที่สงสัยว่าเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ เราจึงได้ทำการรวบรวมรายละเอียดของการเจ็บหน้าอก แบบเจาะลึกทุกแง่ทุกมุม มาให้อ่านกัน....มาดูกันเลยครับ
ลักษณะเจ็บ(Character of pain)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด จะมีลักษณะแน่นๆเหมือนถูกบีบหรือกด ไม่มีความแหลมไม่มีลักษณะเหมือนถูกของมีคมแทง อาจจะเห็นลักษณะ ผู้ป่วยกำมือกดบริเวณหน้าอกตัวเองบริเวณที่เจ็บ เราเรียกว่า Levine sign
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain)คือ อาการเจ็บแหลมๆ เจ็บเหมือนของมีคมแทง
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-บางรายที่เป็นจากหัวใจขาดเลือด อาจจะมาด้วยเรื่องปวดฟัน จากการเจ็บร้าวไปขากรรไกรล่างได้
-กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อาจจะมีอาการเจ็บหน้าอกแบบแปล๊บๆ หรือเจ็บแน่นๆแบบหัวใจขาดเลือดก็ได้
ความรุนแรง(Severity)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด มักจะมีความรุนแรงไม่มาก ในระดับน้อยถึงปานกลาง เป็นส่วนใหญ่
โรคเส้นลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน จะมีอาการรุนแรงมาก ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติว่าเป็นรุนแรง จนต้องรีบมาร.พ.
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain)
-ความรุนแรงใช้แยกโรคที่เกิดจากอาการเจ็บหน้าอกไม่ได้ แต่ถ้าเจ็บรุนแรง ต้องนึกถึงทั้งกลุ่มโรคเส้นเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน และกลุ่มโรคนอกระบบ หัวใจ ที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้(ผนังเส้นเลือดแดงเอออร์ตาฉีกขาด,เส้นเลือดแดงในปอดอุดตันเฉียบพลัน ,ลมรั่วในช่องปอดชนิดtension ,แผลในกระเพา ะอาหารทะลุ, หลอดอาหารทะลุ)
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-ความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก ไม่ได้บอกว่าจะต้องเป็นจากหัวใจขาดเลือดเสมอไป ขึ้นกับการรับรู้หรือทนการเจ็บของผู้ป่วยด้วย หรืออาจเป็นอากา ร เจ็บหน้าอกที่ไม่ได้เป็นจากโรคหัวใจที่มีอาการรุนแรงได้เช่น ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด, หลอดอาหารทะลุ เป็นต้น
-จากการศึกษาพบว่า 1 ใน 3ของผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ผู้ป่วยไม่ได้สังเกตว่ามีอาการเจ็บหน้าอกชัดเจน
ระยะเวลาที่เป็น(Duration)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด: มักกินเวลาประมาณ2-5 นาที
โรคเส้นลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน: มากกว่า 20-30 นาที
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain) คือ ถ้ามีอาการเจ็บหน้าอก เป็นวินาทีหรือเจ็บคงที่ ตลอดเวลาติดต่อ กั เป็นสัปดาห์
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-ภาวะหัวใจขาดเลือดมักจะเป็นในเวลาเช้าหรือเช้ามืด มากกว่าตอนบ่าย เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธติก(Sympathetic tone) ในตอนเช้า
ตำแหน่งที่เจ็บ(Localization)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด: บริเวณหน้าอกตรงกลางไม่สามารถบอกเป็นจุดได้ชัดเจน
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain)คือ สามารถชึ้บอกตำแหน่งที่เจ็บหน้าอกเป็นจุดเล็กๆได้ชัดเจน
แบบแผนของอาการเจ็บหน้าอก(Pattern of pain)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด: ลักษณะอาการเจ็บมักเป็นแบบค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ(crescendo pattern)
โรคเส้นเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน: มักจะมีอาการรุนแรงมากขึ้นมาทันที
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain) ไม่มี เนื่องจากอาจเป็นได้ทั้งแบบค่อยๆเป็นเพิ่มขึ้น หรือเป็นมากขึ้น มาทันที ขึ้นกับว่าเป็นจากหัวใจขาดเลือดแบบstable หรือ เป็นจากเส้นเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-โรคที่เกี่ยวกับหลอดอาหาร สามารถให้อาการแบบค่อยๆเป็นเพิ่มขึ้น ได้เหมือนโรคหัวใจขาดเลือด
-โรคที่เกิดจากลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือโรคที่เกี่ยวกับเส้นเลือดที่อื่นเช่น เส้นเลือดแดงเอออร์ตาฉีกขาด หรือมีเส้นเลือดแดงพัลโมนารี่อุดตันเฉียบพลัน จะมีอาการเจ็บ หน้าอกมากขึ้นมาทันทีตั้งแต่เริ่มแรก
ตำแหน่งที่ร้าว(Radiation)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด: ร้าวไปไหล่ซ้ายแขนซ้ายด้านใน, ร้าวไปแขนหรือไหล่ข้างใดข้างหนึ่งหรือสองข้าง,ร้าวขึ้นคอไม่เกินขากรรไกรล่าง, อาจร้าวไปบริเวณลิ้นปี่หรือหลังด้านบนได้
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain) คืออาการปวดร้าวไปขากรรไกรบนหรือสูงกว่า, การปวดร้าว ไปบริเวณท้องด้านล่างโดยเฉพาะต่ำกว่าสะดือ, การปวดร้าวไปขา
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-ต้องระวังในผู้ป่วยที่อาจมีสองโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกัน ดังนั้นการซักประวัติเรื่องตำแหน่งที่ร้าวต้องให้ได้ชัดเจน ว่า เป็นในเวลาเดียวกันกับ อาการเจ็บหน้าอก ไม่ใช่เป็นคนละเวลากันหรือเวลาไล่เลี่ยกัน
-โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน อาจจะมีอาการปวดร้าวไปไหล่ขวาร่วมด้วย
-ถ้ามีอาการปวดร้าวไปบริเวณระหว่างสะบักสองข้าง ต้องนึกถึงภาวะเส้นเลือดแดงเอออร์ตาฉีกขาด
ปัจจัยที่ทำให้อาการเจ็บดีขึ้น(Palliation)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด: อาการจะดีขึ้นหลังนั่งพักหรืออมยาใต้ลิ้น(nitroglycerin or isordil SL)
โรคเส้นลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน: อาจจะไม่ดีขึ้นจากการนั่งพักหรืออมยาใต้ลิ้น เนื่องจากความรุนแรงของโรคที่เป็นมาก
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain)
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-อาการเจ็บที่ดีขึ้นจากการทานอาหารหรือยา antacid บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นจากโรคทางหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร
-การอมยาNitroglycerin ใต้ลิ้นแล้วดีขึ้นอาจเป็นจากโรคหลอดอาหารหดเกร็ง(esophageal spasm)ได้ และไม่มีประโยชน์ในการแยก อาการเจ็บ หน้าอก จากหัวใจขาดเลือดกับอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจากโรคอื่น เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บหน้าอก ดีขึ้นหลังอมยา nitroglycerin ใต้ลิ้น 35%ในผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ และดีขึ้น 41%ในผู้ป่วยที่ไม่ใช่โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
-อาการเจ็บหน้าอกที่ดีขึ้นถ้าให้นั่งเอนตัวไปข้างหน้า นึกถึงโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
ปัจจัยที่ทำให้อาการเจ็บแย่ลง(Provocation)
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด: มักเป็นมากขึ้นเวลาออกกำลังกายหรือทำงาน
โรคเส้นลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน: ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรงมากแม้อยู่เฉยๆจนไม่สามารถทำกิจกรรมอื่นๆได้ จีงมักไม่ค่อยเห็นความ แตกต่างว่าออกกำลังกายเป็นมากขึ้นหรือไม่
**ลักษณะที่บอกได้ว่าเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด(non ischemic chest pain): ไม่มีชัดเจน
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-ปัจจัยอื่นที่ทำให้อาการเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดเป็นมากขึ้นได้แก่ ความเย็นเช่น จากอากาศ หรือการอาบน้ำเย็น, ภาวะเครียดหรือโมโห, การรับประทานอาหาร, การมีเพศสัมพันธ์
-ถ้าอาการเจ็บหน้าอกเป็นมากขึ้นเวลากลืนอาหาร ให้นึกถึงโรคที่เกี่ยวกับหลอดอาหาร
-อาการเจ็บหน้าอกหลังทานอาหาร อาจเป็นได้ทั้งโรคที่เกี่ยวกับโรคระบบทางเดินอาหารและโรคหัวใจ แต่อาการที่เกิดขึ้นขณะทานอาหาร มักจะบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคทางระบบทางเดินอาหารส่วนต้น
-อาการเจ็บหน้าอกที่เป็นมากขึ้นเวลาออกกำลังกาย อาจเป็นจากโรคทางหลอดอาหารก็ได้
-การเคลื่อนไหวร่างกายรวมทั้งการหายใจเข้าลึกๆ แล้วทำให้เจ็บหน้าอกเป็นมากขึ้น ให้นึกถึงการเจ็บหน้าอกจากโรคทางกล้ามเนื้อเส้นเอ็นอักเสบ
-อาการเจ็บหน้าอกที่เป็นมากขึ้นเวลาหายใจ และนอนราบ ให้นึกถึงกลุ่มที่เกี่ยวกับเยื่อหุ้มปอดอักเสบ เช่น ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด, เส้นเลือดแดงพัลโมนารี่อุดตัน, เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากการติดเชื้อ หรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่เกิดร่วมกับเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หรือมีภาวะปอดอักเสบ
อาการร่วมอื่นๆ
ภาวะเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด: อาจมีอาการหายใจไม่อิ่ม, คลื่นไส้,เวียนหน้า
โรคเส้นเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน: มักจะมีอาการเหงื่อแตก, ตัวเย็น, หน้ามืดเป็นลม ร่วมด้วย
**จุดที่ต้องระวัง(Attention point)
-ถ้ามีอาการเหงื่อแตก มักพบในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย มากกว่าที่จะเป็นโรคทางหลอดอาหารที่อาจมีอาการเหงื่อแตกได้
-อาการอาเจียน ไม่ได้ช่วยแยกโรค เนื่องจากเป็นได้ทั้งโรคในระบบทางเดินอาหารและ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดโดยเฉพาะ กล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือดรุนแรง และรวมทั้งโรคถุงน้ำดีอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ
-โรคหัวใจขาดเลือดและโรคระบบทางเดินอาหาร สามารถเกิดพร้อมกันได้ถึง 35%
-ถ้ามีอาการกลืนลำบากหรือกลืนแล้วเจ็บร่วมด้วย นึกถึงโรคทางหลอดอาหาร
-อาการเหนื่อยที่เกิดร่วมกับอาการเจ็บหน้าอก อาจเป็นจากโรคหัวใจขาดเลือด และโรคทางระบบทางเดินหายใจ
-อาการไอ อาจเกิดได้ทั้งจากโรคในระบบทางเดินหายใจ, โรคเส้นเลือดแดงพัลโมนารี่อุดตัน และโรคหัวใจล้มเหลว ซึ่งอาจเกิดเป็นภาวะ แทรกซ้อน ของภาวะหัวใจขาดเลือดรุนแรงได้
-ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด อาจมีอาการหน้ามืดเป็นลม แต่ไม่หมดสติ และถ้ามีอาการหมดสติร่วมด้วยต้องนึกถึงกลุ่มโรคต่อไปนี้คือ
1.เส้นเลือดแดงเอออร์ตาฉีกขาด
2.เส้นเลือดแดงพัลโมนารี่อุดตันที่มีความดันโลหิตต่ำร่วมด้วย
3.เส้นเลือดแดงเอออร์ตาโป่งพองในช่องท้องที่มีการแตกออก
4.ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบรุนแรง
-อาการใจสั่นที่เกิดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation ร่วมด้วย ไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะในโรคหัวใจขาดเลือดเท่านั้น แต่โรคเส้นเลือดแดง พัลโมนารี่อุดตันก็เป็นสาเหตุได้
-ผู้ป่วยสูงอายุที่มาด้วยอาการอ่อนเพลียไม่มีแรง อาจเป็นจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย สรุปอาการที่บอกได้ว่าไม่ใช่เจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด ได้แก่อาการต่อไปนี้
- อาการเจ็บแทงเหมือนของแหลมแทง และสัมพันธ์กับการหายใจหรือการไอ
- อาการเจ็บบริเวณท้องส่วนกลางหรือท้องน้อย
- อาการเจ็บหรือระคายเคืองที่เป็นบริเวณนิ้วใดนิ้วหนึ่ง
- อาการเจ็บหรือระคายเคืองที่เกิดขณะมีการเคลื่อนไหวหรือการคลำ
- อาการเจ็บที่เป็นต่อเนื่องตลอดเวลาเป็นวันๆ
- อาการเจ็บที่กินเวลาสั้นมากๆ เป็น2-3วินาทีหรือน้อยกว่า
- อาการเจ็บร้าวไปขาหรือร้าวไปเหนือขากรรไกรล่าง
เอกสารอ้างอิง
1. Martina, B, Bucheli, B, Stotz, M, et al. First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med 1997; 12:459.
2. Svavarsdottir, AE, Jonasson, MR, Gudmundsson, GH, Fjeldsted, K. Chest pain in family practice. Diagnosis and long-term outcome in a community setting. Can Fam Physician 1996; 42:1122.
3. Klinkman, MS, Stevens, D, Gorenflo, DW. Episodes of care for chest pain: A preliminary report from MIRNET. Michigan Research Network. J Fam Pract 1994; 38:345.
4. An exploratory report of chest pain in primary care. A report from ASPN. J Am Board Fam Pract 1990; 3:143.
5. Luke, LC, Cusack, S, Smith, H, et al. Non-traumatic chest pain in young adults: A medical audit. Arch Emerg Med 1990; 7:183.
6. Pryor, DB, Harrell, FE, Lee, KL, Califf, RM. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med 1983; 75:771.
7. Goldman, L, Weinberg, M, Weisberg, M, et al. A computer-derived protocol to aid in the diagnosis of emergency room patients with acute chest pain. N Engl J Med 1982; 307:588.
8. Lee, TH, Cook, F, Weisberg, M, et al. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985; 145:65.
9. Goldman, L, Cook, EF, Mitchell, N, et al. Incremental value of the exercise test for diagnosing the presence or absence of coronary artery disease. Circulation 1982; 66:945.
10. Pryor, DB, Shaw, L, McCants, CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993; 118:81.
11. Panju, AA, Hemmelgarn, BR, Guyatt, GH, Simel, DL. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998; 280:1256.
12. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263:2753.
13. Birdwell, BG, Herbers, JE, Kroenke, K. Evaluating chest pain. The patient's presentation style alters the physician's diagnostic approach. Arch Intern Med 1993; 153:1991.
14. Davies, HA, Jones, DB, Rhodes, J, Newcombe, RG. Angina-like esophageal pain: Differentiation from cardiac pain by history. J Clin Gastroenterol 1985; 7:477.
15. Berger, JP, Buclin, T, Haller, E, et al. Right arm involvement and pain extension can help to differentiate coronary diseases from chest pain of other origin: A prospective emergency ward study of 278 consecutive patients admitted for chest pain. J Intern Med 1990; 227:165.
16. Cohen, MC, Rohtla, KM, Lavery, CE, et al. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death. Am J Cardiol 1997; 79:1512.
17. Berlinerblau, R, Shani, J. Postprandial angina pectoris: Clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol 1994; 23:627.
18. Gibbons, RJ. Nitroglycerin: should we still ask?. Ann Intern Med 2003; 139:1036.
19. Henrikson, CA, Howell, EE, Bush, DE, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003; 139:979.
20. Castrina, FP. Unexplained noncardiac chest pain. Ann Intern Med 1997; 126:663;.
21. Ros, E, Armengol, X, Grande, L, et al. Chest pain at rest in patients with coronary artery disease. Myocardial ischemia, esophageal dysfunction, or panic disorder? Dig Dis Sci 1997; 42:1344.
22. Sigurdsson, E, Thorgeirsson, G, Sigvaldason, H, Sigfusson, N. Unrecognized myocardial infarction: Epidemiology, clinical characteristics, and the prognostic role of angina pectoris. The Reykjavik Study. Ann Intern Med 1995; 122:96.
23. Voskuil, J, Cramer, MJ, Breumelhof, R, et al. Prevalence of esophageal disorders in patients with chest pain newly referred to the cardiologist. Chest 1996; 109:1210.
24. Ingram, DA, Fulton, RA, Portal, RW, Aber, CP. Vomiting as a diagnostic aid in acute ischaemic cardiac pain. Br Med J 1980; 281:636.
25. Tierney, WM, Roth, BJ, Psaty, B, et al. Predictors of myocardial infarction in emergency room patients. Crit Care Med 1985; 13:526.
26. Cook, DG, Shaper, AG. Breathlessness, angina pectoris and coronary artery disease. Am J Cardiol 1989; 63:921.
27. Bergeron, S, Ommen, SR, Bailey, KR, et al. Exercise echocardiographic findings and outcome of patients referred for evaluation of dyspnea. J Am Coll Cardiol 2004; 43:2242.
28. Friedman, HZ, Weber-Bornstein, N, Deboe, SF, Mancini, GB. Cardiac care unit admission criteria for suspected acute myocardial infarction in new-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 1987; 59:866.
29. Crenshaw, BS, Ward, SR, Granger, CB, et al, for the GUSTO-1 Trial Investigators. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: The GUSTO-1 experience. J Am Coll Cardiol 1997; 30:406.
30. Fleet, RP, Dupuis, G, Marchand, A, et al. Panic disorder, chest pain and coronary artery disease: Literature review. Can J Cardiol 1994; 10:827.
31. Clinical policy for the initial approach to adults presenting with a chief complaint of chest pain, with no history of trauma. American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 1995; 25:274.
32. Lange, RA, Hillis, LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med 2001; 345:351.
33. Mittleman, MA, Mintzer, D, Maclure, M, et al. Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation 1999; 99:2737.
34. Kanitz, MG, Giovannucci, SJ, Jones, JS, Mott, M. Myocardial infarction in young adults: risk factors and clinical features. J Emerg Med 1996; 14:139.
35. Sox, HC, Margulies, I, Sox, CH. Psychologically mediated effects of diagnostic tests. Ann Intern Med 1981; 95:680.
36. Norell, M, Lythall, D, Cheng, A, et al. Limited value of the resting electrocardiogram in assessing patients with recent onset chest pain: Lessons from a chest pain clinic. Br Heart J 1992; 67:53.
37. Rude, RE, Poole, K, Muller, JE, et al. Electrocardiographic and clinical criteria for recognition of acute myocardial infarction based on analysis of 3,697 patients. Am J Cardiol 1983; 52:936.
38. Goldman, L, Cook, EF, Johnson, PA, et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 1996; 334:1498.
39. Brush, JE, Brand, DA, Acampora, D, et al. Use of the initial electrocardiogram to predict in-hospital complications of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1985; 312:1137.
40. Templeton, PA, McCallion, WA, McKinney, LA, Wilson, HK. Chest pain in the accident and emergency department: Is chest radiography worthwhile? Arch Emerg Med 1991; 8:97.
41. Russell, NJ, Pantin, CF, Emerson, PA, Crichton, NJ. The role of chest radiography in patients presenting with anterior chest pain to the Accident Emergency Department. J R Soc Med 1988; 81:626.
42. Braunwald, E, Mark, DB, Jones, RH, et al. Diagnosing and managing unstable angina. Quick reference guide for clinicians, number 10. AHCPR Publication No. 94-0603. Rockville, MD. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. March 1994.
43. Kirk, JD, Turnipseed, S, Lewis, WR, Amsterdam, EA. Evaluation of chest pain in low-risk patients presenting to the emergency department: the role of immediate exercise testing. Ann Emerg Med 1998; 32:1.
แหล่งที่มา : thaiheartclinic.com