โรคเกี่ยวกับรังไข่ โรครังไข่บิดตัวไม่กลับ

การบิดขั้วของปีกมดลูก

กมลวรรณ สาพันธ์

กลุ่มงานสูติและนรีเวชกรรม  โรงพยาบาลวิเชียรบุรี  ตำบลสระประดู่ อำเภอวิเชียรบุรี จังหวัดเพชรบูรณ์ 67130

Adnexal Torsion

Kamonwan Saphan

Department of  Obstetrics and Gynecology,  Wichianburi Hospital, Wichianburi, Phetchabun 67130 Thailand.

คำจำกัดความ 

         เป็น ภาวะที่มีการบิดขั้วของอวัยวะที่อยู่ด้านข้างต่อตัวมดลูกหรือที่เรียกว่า ปีกมดลูก เช่นรังไข่ ท่อนำไข่ หรือพบการบิดที่เกิดร่วมกันของหลายอวัยวะในบริเวณดังกล่าว โดยมักมีการบิดของขั้วได้ตั้งแต่  180 องศาถึง 720 องศา  เฉลี่ยประมาณ  360 องศา  พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของภาวะฉุกเฉินทางเวชปฏิบัตินรีเวชวิทยาและเกือบทั้งหมดเป็นการบิดขั้วที่รังไข่¹

การบิดขั้วของปีกมดลูก

กมลวรรณ สาพันธ์

กลุ่มงานสูติและนรีเวชกรรม  โรงพยาบาลวิเชียรบุรี  ตำบลสระประดู่ อำเภอวิเชียรบุรี จังหวัดเพชรบูรณ์ 67130

Adnexal Torsion

Kamonwan Saphan

Department of  Obstetrics and Gynecology,  Wichianburi Hospital, Wichianburi, Phetchabun 67130 Thailand.

คำจำกัดความ

         เป็น ภาวะที่มีการบิดขั้วของอวัยวะที่อยู่ด้านข้างต่อตัวมดลูกหรือที่เรียกว่า ปีกมดลูก เช่นรังไข่ ท่อนำไข่ หรือพบการบิดที่เกิดร่วมกันของหลายอวัยวะในบริเวณดังกล่าว โดยมักมีการบิดของขั้วได้ตั้งแต่  180 องศาถึง 720 องศา  เฉลี่ยประมาณ  360 องศา  พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของภาวะฉุกเฉินทางเวชปฏิบัตินรีเวชวิทยาและเกือบทั้งหมดเป็นการบิดขั้วที่รังไข่¹

พยาธิกำเนิด

         ยัง ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของการเกิดพยาธิสภาพดังกล่าว ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิดภาวะนี้ได้แก่ การมีก้อนที่รังไข่โดยเฉพาะก้อนที่รังไข่ที่ไม่ใช่มะเร็ง (benign or non-neoplastic ovarian tumor)  การบิดขั้วจะพบได้น้อยในสตรีที่พยาธิสภาพของก้อนที่รังไข่เป็นมะเร็ง(ovarian cancer) ก้อนของรังไข่และท่อนำไข่ที่เกิดจากการติดเชื้อ (tuboovarian abscess) และก้อนที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (ovarian endometrioma) เนื่องจากมักจะมีพังผืด (adhesion)ในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย ทำให้ไม่สามารถบิดขั้วได้^1-3

         จากการศึกษาของ  Comerci และคณะที่ทำการศึกษาการเกิดการบิดขั้วของเนื้องอกรังไข่ชนิด mature cystic teratomaในสตรีจำนวน 517 รายพบว่า ร้อยละ 3.5 จะมีการบิดขั้วของรังไข่เกิดขึ้นและเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์   ความเสี่ยงของการบิดขั้วจะมากขึ้นในกรณีที่มีการตั้งครรภ์ร่วมด้วย⁴ จากการศึกษาของ Schmeler และคณะ⁵ พบว่า ร้อยละ 7.8 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่บริเวณรังไข่จะมาพบแพทย์ด้วยอาการของการบิดขั้วเป็นอาการเริ่มต้น เชื่อ ว่าน่าจะเกิดจากมดลูกมีการขยายขนาดพ้นอุ้งเชิงกรานเข้าไปในช่องท้อง ทำให้ก้อนที่รังไข่มีพื้นที่โดยรอบมากขึ้น จึงเกิดการบิดขั้วได้ง่าย

         อาการปวดที่เกิดขึ้นภายหลังมีการบิดขั้วเกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดและน้ำเหลืองในบริเวณที่เกิดพยาธิ ผลที่เกิดเริ่มแรก  คือ  ทำให้การไหลเวียนของน้ำเหลือง  (lymphatic  drainage)  และเลือดดำ  (venous  flow)  ช้าลงหรือหยุดชะงักทำให้รังไข่และท่อนำไข่ข้างที่บิดขั้วบวมขึ้น  หากผู้ป่วยยังไม่ได้รับการรักษาก็จะส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือดแดง  (arterial  flow)   ทำให้ช้าลงหรือหยุดชะงัก  เกิดผลตามมา  คือการขาดเลือดแดงไปเลี้ยง  (ischemia)  จนเกิดการตายอย่างสมบูรณ์ (necrosis) ของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ อย่างไรก็ดีการขาดเลือดแดงไปเลี้ยงอย่างสมบูรณ์  (complete  arterial  obstruction)  อาจจะเป็นไปได้ยากเนื่องจากปีกมดลูกมีเส้นเลือดแดงทั้งจาก  ovarian  และ  uterine  arteries  มาเลี้ยงร่วมด้วย ทำให้แม้มีการบิดของเส้นเลือดแดงเส้นใดเส้นหนึ่งก็ยังคงได้รับเลือดแดงจากเส้นอื่นมาเลี้ยงได้  การที่เห็นด้วยตาเปล่าว่าบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพบวมคล้ำและมีจุดเลือดออกน่าจะเป็นผลจากการคั่งของน้ำเหลืองและเลือดดำ  (lymphatic  and  venous  stasis) มากกว่าเป็นปีกมดลูกที่ตายจากการขาดเลือดแดงไปเลี้ยง อย่างไรก็ตาม ภาวะบิดขั้วของปีกมดลูกถือว่าเป็นภาวะที่ต้องได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการสูญเสียการทำงานของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพไปทั้ง หมดโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่^{1, 3}

ลักษณะทางคลินิก

         จะ พบในสตรีวัยเจริญพันธ์ได้บ่อยกว่าสตรีวัยก่อนมีประจำเดือนหรือสตรีที่หมด ประจำเดือนแล้ว ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดที่บริเวณอุ้งเชิงกรานอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่จะมีอาการปวดอยู่ตลอดเวลาภายหลังจากเริ่มมีอาการ (constant pain) อาการปวดอาจจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆในระหว่างที่รอการวินิจฉัยและการรักษา ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนและมีไข้ร่วมด้วยโดยเฉพาะผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า  ผู้ป่วยบางรายจะมีประวัติการเริ่มต้นของอาการปวด(pain onset) ที่สัมพันธ์กับกิจกรรมต่างๆเช่น การออกกำลังกาย การกระโดด การยกของ และการมีเพศสัมพันธ์^{1, 2, 4, 6, 7}

การวินิจฉัย

อาการและอาการแสดง

         ลักษณะที่บ่งชี้ (classical signs) ถึงการเกิดการบิดขั้วของปีกมดลูกได้ แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน (pelvic peritonitis)และ การตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย โดยก้อนที่จะเกิดการบิดขั้วได้ง่ายมักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5- 10 เซนติเมตร การตรวจภายในพบก้อนที่กดแล้วปวด ก้อนสามารถเคลื่อนไหวไปมาจะช่วยทำให้คิดถึงภาวะนี้มากขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่เคยพบก้อนในอุ้งเชิงกรานมาก่อน อาจจะตรวจพบก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นภายหลังเกิดการบิดขั้วเนื่องจากการบวมที่เกิด จากการคั่งของเลือดและน้ำเหลือง^{1, 6}

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

         การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยในการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่นๆได้แก่ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงบริเวณอุ้งเชิงกราน(pelvic ultrasonography) โดยจะพบว่าบริเวณที่มีการบิดขั้วจะมีขนาดใหญ่ขึ้น มีความแตกต่างของภาพการสะท้อนของคลื่นเสียง (heterogeneity) มีความทึบของภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (gray-scale) มากขึ้นเมื่อเทียบกับข้างที่ปกติ นอกจากนี้อาจจะพบมีการลดลงของการไหลเวียนของเลือดหรือพบมีการไหลเวียนของ เลือดที่มีลักษณะคล้ายน้ำวน (whirlpool sign)ในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ^7-11

การรักษา

         การ บิดขั้วของปีกมดลูกถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางเวชปฏิบัตินรีวิทยาที่ต้องได้รับ การรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างรวดเร็วเพื่อไม่ให้เกิดการสูญเสียหน้าที่ ของอวัยวะที่เกิดพยาธิสภาพไปอย่างถาวรโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของรังไข่ ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดการบิดขั้วได้บ่อยที่สุด ในอดีตได้แนะนำให้ทำการตัดปีกมดลูกออกทั้งหมด (adnexectomy) โดยตัดในตำแหน่งที่ต่ำกว่าขั้วที่เกิดการบิดโดยไม่คลายออกเพื่อป้องกันไม่ให้ก้อนเลือดขนาดเล็ก (thrombus)ที่อยู่ในบริเวณที่ขาดเลือดมีการแพร่กระจายออกไปที่อวัยวะอื่น  อย่างไรก็ดี มีรายงานการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการคลายตำแหน่งที่มีการบิดตัว(detorsion)โดย ไม่ได้รับการตัดปีกมดลูก พบว่าไม่มีการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่อย่างใด นอกจากนี้มากกว่าร้อยละ 90 ของรังไข่ที่เกิดการบิดขั้วก็ยังคงกลับมาทำงานได้ตามปกติภายหลังการรักษา^11-14  จากข้อมูลดังกล่าวทำให้แนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิดขั้วเป็นการรักษาหลักโดยทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง(laparotomy) หรือการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopy) ขึ้นอยู่กับความพร้อมของแต่ละสถาบัน^{15, 16}  อย่างไรก็ดี ยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวการตัดบริเวณที่เกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะรังไข่ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดเฉพาะก้อนที่มีพยาธิสภาพ(cystectomy)หรือการตัดรังไข่ออกทั้งหมด (oophorectomy) Dolgin และคณะ¹⁷  แนะ นำให้ทำการตัดรังไข่เฉพาะส่วนที่มีพยาธิสภาพเท่านั้น ในกรณีที่ไม่สามารถแยกจากส่วนของรังไข่ปกติได้ แนะนำให้ทำการตัดส่วนที่มีการขาดเลือดออก อย่างไรก็ดีมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแนะนำให้ทำการคลายตำแหน่งที่มีการ บิดขั้วโดยไม่ต้องผ่าตัดรังไข่ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดชนิดใดก็ตามเนื่อง จากระหว่างที่เกิดการบิดขั้วนั้นจะไม่สามารถแยกบริเวณที่มีพยาธิสภาพออกจาก เนื้อรังไข่ปกติได้ การพยายามผ่าตัดอาจจะทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อรังไข่มากขึ้นไปอีก นอกจากนี้ ประมาณร้อยละ 60 ของรังไข่ที่เกิดการบิดขั้วจะเป็นก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ (functional tumor) ซึ่งจะหายไปได้เอง นอกจากนี้ในรายที่สงสัยว่าจะมีก้อนที่มีพยาธิสภาพ (pathological tumor) ก็แนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (biopsy) เท่า นั้น และทำการผ่าตัดอีก 4- 6 สัปดาห์ต่อมาหากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าเป็นก้อนที่มีพยาธิสภาพ สำหรับสตรีที่หมดประจำเดือนแล้วแนะนำให้ทำการตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้าง^{6, 7}

         เนื่อง จากยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนถึงการผ่าตัดก้อนที่บริเวณรังไข่ออกภายหลังจาก การคลายขั้วที่มีการบิดตัว ข้อมูลของลักษณะทางพยาธิวิทยาจึงเป็นส่วนที่สำคัญอย่างมากในการพิจารณาถึง ทางเลือกในการรักษาและการให้คำแนะนำเพื่อการตัดสินใจแก่ผู้ป่วยที่เกิดการ บิดขั้วของรังไข่ จากการศึกษาของ Eitan และคณะ² พบว่า สตรีที่หมดประจำเดือนมีความเสี่ยงที่จะพบมะเร็งรังไข่ได้มากกว่าสตรีที่ยัง ไม่หมดประจำเดือน จึงแนะนำให้แพทย์ผู้ทำการรักษาได้นำข้อมูลความเสี่ยงนี้ไปใช้ในการพิจารณา การรักษาและการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยด้วย    ตาราง ที่ 1 แสดงถึงผลทางพยาธิวิทยาของรังไข่ที่ได้รับการตัดออกมาส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ภายหลังการบิดขั้ว จากข้อมูลดังกล่าวจะเห็นได้ว่า มาจากการศึกษาที่มีจำนวนผู้ป่วยที่ค่อนข้างน้อย การศึกษาถึงผลทางพยาธิวิทยาของรังไข่ที่เกิดการบิดขั้วในกลุ่มตัวอย่างที่ มากขึ้นจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง

การกลับเป็นซ้ำและการป้องกัน

         การกลับเป็นซ้ำของการบิดขั้วที่ปีกมดลูกพบได้น้อย โดยการกลับเป็นซ้ำมักจะเกิดในรายที่ไม่มีความผิดปกติของปีกมดลูก (normal adnexa) หรือในรายที่มีก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ (functional tumor)^{6, 18}  การ กลับเป็นซ้ำในรายที่ไม่พบความผิดปกติของปีกมดลูกนั้น เชื่อว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานและส่วนที่ยึด ติดปีกมดลูกและรังไข่ ส่วนการกลับเป็นซ้ำในรายที่มีก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการกลับเป็นซ้ำของก้อนดังกล่าวทำให้เกิดการบิดขั้วอีก ครั้ง  ดังนั้นอาจจะพิจารณาใช้ยา เม็ดคุมกำเนิดที่ช่วยป้องกันการเกิดก้อนที่ไม่ใช่พยาธิสภาพที่ผิดปกติ ซึ่งอาจจะช่วยลดการเกิดการบิดขั้วซ้ำได้⁶

         ยังไม่มีข้อสรุปถึงประโยชน์ของการเย็บรังไข่ติดกับผนังอุ้งเชิงกราน(pelvic fixation) ต่อการลดการกลับเป็นซ้ำ Oelsner และ Shashar⁶ แนะ นำให้ทำการเย็บดังกล่าวเฉพาะในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำเท่านั้น เนื่องจากอาจจะมีผลเสียต่อการทำงานของรังไข่และความสามารถในการตั้งครรภ์ใน ภายหลังหากทำการเย็บในทุกราย โดยการเย็บจะใช้ไหมที่ไม่ละลายเย็บรังไข่ทั้งเอ็นยึดรังไข่กับมดลูก (ovarian ligament) และเอ็นยึดรังไข่กับผนังอุ้งเชิงกราน (infundibulopelvic ligament) เข้ากับเยื่อบุอุ้งเชิงกรานด้านข้าง

สรุป

         ภาวะ ที่มีการบิดขั้วของปีกมดลูกเป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่เป็นภาวะที่ต้องการการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งจะทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพโดยเฉพาะการทำงาน ของรังไข่ได้ โดยลักษณะที่บ่งชี้ (classical signs) ถึงการเกิดการบิดขั้วของปีกมดลูกได้ แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน (pelvic peritonitis)และ การตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน การตรวจอัลตราซาวน์บริเวณอุ้งเชิงกรานจะช่วยในการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยก โรคจากภาวะอื่นๆ การรักษาหลักในปัจจุบันได้แก่การผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิดขั้ว ยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวการตัดบริเวณที่เกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะการตัดรังไข่ และวิธีที่สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้

เอกสารอ้างอิง

1. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985;152:456-61.
2. Eitan R, Galoyan N, Zuckerman B, Shaya M, Shen O, Beller U. The risk of malignancy in post-menopausal women presenting with adnexal torsion. Gynecol Oncol 2007;106:211-4.
3. Mordechai Y, Cohen Z, Finaly R, Mares AJ. Acute torsion of uterine adnexa in childhood. Harefuah 1984;107:289-90.
4. Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:22-8.
5. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005;105:1098-103.
6. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol 2006;49:459-63.
7. Shalev J, Goldenberg M, Oelsner G, Ben-Rafael Z, Bider D, Blankstein J, et al. Treatment of twisted ischemic adnexa by simple detorsion. N Engl J Med 1989;321:546.
8. Servaes S, Zurakowski D, Laufer MR, Feins N, Chow JS. Sonographic findings of ovarian torsion in children. Pediatr Radiol 2007;37:446-51.
9. Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med 2004;23:1643-9.

10.  Hurh PJ, Meyer JS, Shaaban A. Ultrasound of a torsed ovary: characteristic gray-scale appearance despite normal arterial and venous flow on Doppler. Pediatr Radiol 2002;32:586-8.

11.  Tepper R, Lerner-Geva L, Zalel Y, Shilon M, Cohen I, Beyth Y. Adnexal torsion: the contribution of color Doppler sonography to diagnosis and post-operative follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:121-3.

12.  Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertil Steril 1993;60:976-9.

13.  Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003;18:2599-602.

14.  Pansky M, Abargil A, Dreazen E, Golan A, Bukovsky I, Herman A. Conservative management of adnexal torsion in premenarchal girls. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:121-4.

15.  Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D, Mashiach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:139-43.

16.  Cohen SB, Wattiez A, Seidman DS, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S, et al. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. JSLS 2003;7:295-9.

17.  Dolgin SE, Lublin M, Shlasko E. Maximizing ovarian salvage when treating idiopathic adnexal torsion. J Pediatr Surg 2000;35:624-6.

18.  Pansky M, Smorgick N, Herman A, Schneider D, Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstet Gynecol 2007;109:355-9.