มะเร็งผิวหนัง

        ผิวหนังเป็นอวัยวะที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย ทำหน้าที่้ป้องกันความร้อน แสงแดด การติดเชื้อและการบาดเจ็บ 

และยังช่วยควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย เก็บน้ำ ไขมัน และวิตามินดี ผิวหนังประกอบด้วยหลายชั้นย่อย แต่แบ่งเป็น 

2 ชั้นใหญ่คือ ชั้นหนังกำพร้า (epidermis) อยู่ชั้นนอกสุด และชั้นหนังแท้ (dermis) อยู่ด้านใน มะเร็งผิวหนังเกิดจาก 

ชั้นหนังกำพร้าซึ่งเกิดจากเนื้อเยื่อ 3 ชนิดคือ

                -    Squamous cells เป็นเนื้อเยื่อลักษณะแบนอยู่ส่วนบนสุดของชั้นหนังกำพร้า

                -    Basal cells เป็นเนื้อเยื่อลักษณะกลมอยู่ใต้ squamous cells

                -    Melanocytes พบในส่วนล่างของชั้นหนังกำพร้า ทำหน้าที่ผลิตสารเมลานินซึ่งเป็นสารสร้างสีผิว 

                    ถ้าผิวหนังถูกแสงแดด melanocyte จะผลิตเมลานินมากขึ้น ทำให้ผิวคล้ำขึ้น

            มะเร็งผิวหนังสามารถเกิดขึ้นได้ที่ผิวหนังทั่วตัว แต่พบมากบริเวณที่ถูกแสงแดด เช่น หน้า คอ มือ แขน 

แบ่งชนิดเป็น basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma และ melanoma พบมะเร็งผิวหนังชนิด basal cell 

มากที่สุด มะเร็งผิวหนังชนิด basal cell และ squamous cell เรียกรวมว่ากลุ่มมะเร็งผิวหนังไม่ใช่ melanoma ซึ่งส่วน

ใหญ่เป็นเฉพาะที่ โอกาสกระจายไปที่อื่นน้อย ส่วน melanoma พบน้อยที่สุด แต่มีโอกาสกระจายไปเนื้อเยื่อข้างเคียง 

และที่อื่นๆได้มากกว่า, Actinic keratosis เป็นเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็งแต่มีโอกาสเปลี่ยนเป็นมะเร็ง squamous cell ได้

มะเร็งผิวหนังไม่ใช่ melanoma

ปัจจัยเสี่ยง

                -    ต้องสัมผัสกับแสงแดดเป็นเวลานานในชีวิตประจำวัน

                -    แผลเรื้อรังหรือแผลไฟไหม้

                -    สัมผัสกับสารหนู

                -    เคยได้รับการฉายรังสี

                -    มี Actinic keratosis

                -    ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

อาการแสดง

                -    แผลเรื้อรัง เจ็บ

                 -    บริเวณผิวหนังที่มีการเปลี่ยนแปลงดังนี้

                        1)    นูน เล็ก ผิวเรียบ มันเงา

                        2)    นูน เล็ก สีแดง หรือแดงน้ำตาล

                        3)    แบน ผิวขรุขระ สีแดง น้ำตาล เป็นเกล็ด

                        4)    เป็นเกล็ด และมีเลือดออก

                        5)    แผลเป็นแข็ง

การวินิจฉัย

                -    ตรวจร่างกาย ดูลักษณะของก้อนและสี ขนาด รูปร่างของผิวหนังที่ผิดปกติ

                -    ตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งอาจตัดบางส่วนหรือตัดทั้งก้อนก็ได้

การพยากรณ์โรค

                ขึ้นกับระยะของโรค ชนิดของมะเร็งผิวหนัง ขนาด ตำแหน่ง และสภาพร่างกายของผู้ป่วย

ระยะของโรค

                การกระจายของโรคไปได้ 3 ทางได้แก่มะเร็งโตเข้าไปในเนื้อเยื่อข้างเคียงโดยตรง, กระจายไปทาง 

ต่อมน้ำเหลืองและไปทางเลือด แบ่งระยะของโรคดังนี้

                    -    ระยะที่ 0 พบเนื้อเยื่อผิดปกติไม่เกินชั้น basal

                    -    ระยะที่ 1 ก้อนเล็กกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร

                    -    ระยะที่ 2 ก้อนตั้งแต่ 2 ขึ้นไป

                    -    ระยะที่ 3 ก้อนมะเร็งกระจายเข้า กล้ามเนื้อ กระดูกอ่อน กระดูก หรือต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง

                    -    ระยะที่ 4 กระจายไปที่อื่นๆ

ทางเลือกในการรักษา

                    -    การผ่าตัด

                            #    Mohs microsurgery ผ่าตัดก้อนเป็นแผ่นบางๆทีละน้อยจนกว่าจะไม่พบมะเร็งโดยการตรวจ

                                  ผ่านกล้องจุลทรรศน์ การผ่าตัดชนิดนี้จะผ่าเอาเนื้อเยื่อปกติออกน้อยที่สุด นิยมทำบริเวณหน้า

                            #    Simple excision ผ่าปกติ

                            #    Shave excision ใช้มีดโกนผ่าเป็นชั้นบางๆ

                            #    Electrodesiccation and curettage ขูดโดยใช้เครื่องมือขูดร่วมกับการจี้ไฟฟ้า

                            #    Cryosurgery จี้โดยใช้ความเย็น

                            #    Laser surgery ใช้แสงเลเซอร์เป็นตัวตัด

                            #    Dermabrasion เอาผิวหนังชั้นนอกออกโดยใช้ล้อหมุน

                    -    การฉายแสง ใช้เอ็กซ์เรย์พลังงานสูงเพื่อกำจัดมะเร็ง มี 2 แบบได้แก่แบบฉายรังสีภายนอก

และการฉายรังสีระยะโดยใช้เม็ดแร่ผ่านเข็มหรือเครื่องมือเข้าไปในตัวผู้ป่วย ในมะเร็งผิวหนังอาจใช้ Mold

ซึ่งเป็นอุปกรณ์สำหรับใส่แร่ที่ใช้วางที่ผิวหนังปรับตามรูปร่างของตำแหน่งหรือใช้เครื่องเอ็กซ์เรย์พลังงานต่ำเพื่อ

ให้ได้รังสีเฉพาะบริเวณผิวหนัง การรักษาโดยการฉายแสงได้ผลการรักษาที่ดีและผลการรักษาด้านความสวยงามดี

                    -    เคมีบำบัด โดยฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำทำให้สามารถออกฤทิ์ได้ทั่วร่างกาย เคมีบำบัดอาจ

ให้เฉพาะที่ได้ เช่นให้ในช่องท้อง ไขสันหลัง เพื่อให้ออกฤทธิ์เฉพาะที่ เคมีบำบัดในกลุ่มไม่ใช่ melanoma มักเป็น

แบบทา
                    -    Photodynamic therapy เป็นการฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำร่วมกับแสงเลเซอร์ซึ่งจะทำให้ยาออก

ฤทธิ์เฉพาะที่

มะเร็งผิวหนัง melanoma

            Melanoma มีความรุนแรงมากกว่ามะเร็งผิวหนังชนิดที่ไม่ใช่ melanoma มีโอกาสกระจายเข้าเนื้อเยื่อ

ข้างเคียง และไปที่อื่นได้มากกว่า ในผู้ชายมักพบบริเวณลำตัว ศีรษะและลำคอ ผู้หญิงพบที่แขนขา พบมากใน

ผู้ใหญ่

ปัจจัยเสี่ยง

            -    ไฝ ที่ผิดปกติ

            -    สัมผัสกับแสงอาทิตย์หรือแสงอัลตารไวโอเลต

            -    มีคนในครอบครัวเป็นโรคนี้

            -    ชนผิวขาวและอายุมากกว่า 20 ปี ผมแดงหรือบรอนด์ ตาฟ้า

อาการแสดง

            -    ไฝ โตเร็ว เปลี่ยนรูปร่าง เปลี่ยนสี มีมากกว่า 1 สี ขอบไม่เรียบ ผิวไม่สม่ำเสมอ คัน มีเลือด 

                น้ำเหลือง หรือแผล มีไฝเกิดขึ้นใหม่ใกล้ของเดิม

            -    มีการเปลี่ยนสีของผิวหนัง

การวินิจฉัย

            -    ตรวจร่างกาย ดูลักษณะของก้อนและสี ขนาด รูปร่างของผิวหนังที่ผิดปกติ

            -    ตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งอาจตัดบางส่วนหรือตัดทั้งก้อนก็ได้

            -    Lymph node mapping and sentinel lymph node biopsy เป็นการตรวจต่อมน้ำเหลือง 

                โดยฉีดสารกัมมันตภาพรังสีหรือสีย้อมเข้าในเส้นเลือดดำ สารเหล่านี้จะไหลไปตามทาง 

                เดินน้ำเหลืองและจับกับต่อมน้ำเหลืองกลุ่มแรกที่มะเร็งจะกระจายไป หมอผ่าตัดจะนำต่อม

                น้ำเหลืองเหล่านี้ไปตรวจ

            -    เอ็กซ์เรย์ปอด, CT, MRI, PET scan

การพยากรณ์โรค

            ขึ้นกับระยะของโรค ตำแหน่งของโรค มีแผลหรือเลือดออกที่ก้อน และสภาพร่างกายของผู้ป่วย

ระยะของโรค

            -    ระยะที่ 0 พบเนื้อเยื่อผิดปกติ ไม่ทะลุเกินชั้นหนังกำพร้า

            -    ระยะที่ 1 หนา ≤ 1 mm. หรือหน้าน้อยกว่า 2 mm. โดยไม่มีแผล

            -    ระยะที่ 2 ก้อนมากกว่าระยะที่ 1 ไม่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง

            -    ระยะที่ 3 ก้อนขนาดเท่าไรก็ได้ มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง

            -    ระยะที่ 4 กระจายไปยังอวัยวะอื่น

การรักษา

            -    ระยะที่ 0 ผ่าตัดเอาบริเวณที่มีเนื้อเยื่อผิดปกติออก

            -    ระยะที่ 1 ผ่าตัดเอาก้อนและเนื้อเยื่อข้างเคียงออก อาจทำ sentinel lymph node biopsy 

                หรือไม่ก็ได้ ถ้าพบให้เอาต่อมน้ำเหลืองออก

            -    ระยะที่ 2 เอาก้อนและเนื้อเยื่อข้างเคียงออกและทำ sentinel lymph node biopsy

            -    ระยะที่ 3  ผ่าตัดเอาก้อนและเนื้อเยื่อข้างเคียงออกร่วมกับผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองบริเวณข้างเคียง

                และพิจารณาฉายแสงหรือการรักษาทางภูมิคุ้มกันเสริมหลังการรักษาหลัก

            -    ระยะที่ 4 ให้ยาเคมีบำบัดหรือการรักษาทางภูมิคุ้มกัน สำหรับการผ่าตัดและการฉายแสงใช้เพื่อ

                บรรเทาอาการเมื่อมีอาการ

ผลข้างเคียงการรักษาโดยการฉายรังสี

            อาจเกิดขึ้นแต่โอกาสน้อย ได้แก่ มีเส้นเลือดฝอย (telanectasia), ผิวหนังบาง (skin atrophy), 

สีผิวผิดปกติ, กระดูกตาย, ผมร่วงและผิวหนังแห้ง

เลี่ยงแสงแดด ป้องกันมะเร็งผิวหนัง

"รมช.สาธารณสุข เผยข้อมูลการเฝ้าระวังความปลอดภัยผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดของกรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ ปี 2553-2554 ได้ทำการตรวจวิเคราะห์ผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดด 38 ตัวอย่าง พบไม่เข้ามาตรฐาน 2 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 5.3 เนื่องจากตรวจพบปริมาณสารป้องกันแสงแดดต่ำกว่าฉลากระบุ เกินเกณฑ์ยอมรับค่าคลาดเคลื่อน2 ตัวอย่าง ชี้คนผิวขาวมีโอกาสเกิดมะเร็งที่ผิวหนังมากกว่าคนผิวคล้ำ พร้อมแนะควรเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดให้เหมาะกับสภาพผิว"

นายแพทย์สุรวิทย์ คนสมบูรณ์ รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข เปิดเผยว่า แสงแดดที่ส่องลงมาบนพื้นโลก ประกอบด้วยคลื่นแสงมากมาย แต่ที่มีผลกระทบกับผิวมนุษย์มากที่สุดคือ รังสีอัลตราไวโอเลต (uitraviolet ray, UV) ซึ่งมีปริมาณร้อยละ 10 ในแสงแดด แบ่งเป็นรังสี อัลตราไวโอเลตชนิด A (UVA) ร้อยละ 9.5 และรังสีอัลตราไวโอเลตชนิด B (UVB) ร้อยละ 0.5 ในแสงแดด รังสีทั้ง 2 ชนิดนี้มีประโยชน์และโทษแก่ผิวหนัง โดย UVA มีความสามารถทะลุทะลวงและทำลายผิวหนัง ทำให้ผิวแก่ ผิวหนังหนา หยาบกร้าน และมีสีคล้ำขึ้น (tanning) เนื่องจากเกิดการกระตุ้นเซลล์เม็ดสีให้สร้างเม็ดสี (melanin pigment) เพิ่มมากขึ้น ส่วน UVB จะทำให้เกิดอาการผิวหนังร้อนแดง (erythema) หรือเกิดอาการที่เรียกว่าถูกแดดเผา (sunburn) ทำให้ปวดแสบ ปวดร้อน นอกจากนี้รังสีอัลตราไวโอเลตในแสงแดด อาจทำให้เกิดโรคมะเร็งที่ผิวหนัง โดยคนผิวขาวจะมีโอกาสเกิดมะเร็งที่ผิวหนังมากกว่าคนที่ผิวคล้ำ ดังนั้นจึงควรปกป้องผิวจากแสงแดดให้มากที่สุด โดยหลีกเลี่ยงการตากแดด หรือสวมใส่เสื้อผ้าให้มิดชิด หรือใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีสารป้องกันแสงแดด ทาปกปิดผิวหนังในขณะมีกิจกรรมกลางแจ้ง

จากข้อมูลการดำเนินงานเฝ้าระวังความปลอดภัยผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดด ของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยสำนักเครื่องสำอางและวัตถุอันตราย ในปี 2553-2554 ได้รับตัวอย่างผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดเพื่อวิเคราะห์สารป้องกันแสงแดดที่ทำ หน้าที่สะท้อนแสง และวิเคราะห์ปริมาณสารป้องกันแสงแดดที่สามารถดูดกลืนรังสี UVA หรือ UVB รวม 38 ตัวอย่าง พบว่า ไม่เข้ามาตรฐาน 2 ตัวอย่าง คิดเป็นร้อยละ 5.3 เนื่องจากตรวจพบปริมาณสารป้องกันแสงแดด 2 ชนิด ได้แก่ สารออกทิล เมททอกซีซินนาเมท (Octyl methoxy cinnamate ) และสารบิวทิล เมททอกซีไดเบนโซอิล มีเธน (butyl methoxydibenzoyl methane) มีปริมาณต่ำกว่าฉลากระบุ เกินเกณฑ์ยอมรับค่าคลาดเคลื่อน2 ตัวอย่าง

นายแพทย์บุญชัย สมบูรณ์สุข อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กล่าวเพิ่มเติมว่า ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับที่ 14) พ.ศ.2536 เรื่องกำหนดเกณฑ์ค่าคลาดเคลื่อนของสารสำคัญในเครื่องสำอางให้มีได้น้อยกว่า ไม่เกินร้อยละ 15 หรือมากกว่าไม่เกินร้อยละ 18 ตามที่แจ้งไว้ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ หรือที่ระบุไว้ในฉลาก สำหรับการเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดด ควรเลือกผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดที่สามารถป้องกันได้ทั้งรังสี UVA และ UVB ผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดจะมีการระบุค่า SPF ที่แสดงถึงประสิทธิภาพของผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดในการป้องกันรังสี UVB ซึ่งหากผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดมีค่า SPF เท่ากับ 15 หมายความว่า เมื่อทาผลิตภัณฑ์นี้แล้วสามารถทนแดดได้นานมากกว่าเดิม 15 เท่า คนผิวขาว เมื่อถูกแสงแดดจะแดงง่ายกว่าคนที่มีผิวคล้ำดังนั้นคนที่มีผิวคล้ำอาจใช้ ผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดที่มีค่า SPF เท่ากับ 6-14 ในขณะที่คนผิวขาวหรือคนที่เป็นกระหรือมีรอยด่างดำ ควรใช้ผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดที่มีค่า SPF เท่ากับ 15 หรือมากกว่านั้น และควรทาทิ้งไว้ 15-30 นาที ก่อนที่จะออกสู่แสงแดด

นอกจากนี้ยังมีค่าประสิทธิภาพของผลิตภัณฑ์ในการป้องกันรังสี UVA เรียกว่า ค่า PPD (Persistent Pigment Darkening) โดยแสดงค่าของ PPD ในรูป PA+, PA++ และ PA+++ ซึ่งค่า PA+++ เทียบเท่าค่า PPD เท่ากับหรือมากกว่า 8 ทั้งนี้มีข้อแนะนำว่าผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดที่มีประสิทธิภาพดีควรมีค่า อัตราส่วนระหว่าง SPF กับ PPD ไม่เกิน 3 ซึ่งปัจจุบันผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดมีทั้งที่เป็นครีม โลชั่น เจล สำหรับคนที่มีผิวค่อนข้างมัน หรือเป็นสิว ควรเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ป้องกันแสงแดดที่เป็นโลชั่น หรือเจลจะเหมาะสมกว่า เพราะไม่ทำให้เหนียวเหนอะหนะ ส่วนคนที่มีผิวแห้ง ควรเลือกใช้ชนิดครีม เพราะครีมมีส่วนที่เป็นน้ำมันช่วยทำให้ผิวชุ่มชื้นและไม่ควรใช้ชนิดที่มี ส่วนผสมของแอลกอฮอล์ เพราะจะทำให้ผิวแห้งมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีสารที่อาจทำให้เกิดการแพ้อื่นๆ เช่น สารผสมประเภทแต่งสี แต่งกลิ่น เช่น น้ำหอม หรือส่วนประกอบน้ำมัน จึงควรทดสอบการแพ้ก่อนใช้ผลิตภัณฑ์กับบริเวณผิวที่มีความไว เช่น บริเวณใต้ท้องแขนหรือใต้คาง