ยาขับนิ่วในไต - ค่าฉายรังสี นิ่วในไต นิ่วในไต+อันตราย แค่ไหน

การป้องกันและรักษา...นิ่วในไต 

นิ่ว ในไตเป็นโรคที่พบในประเทศอุตสาหกรรมมากกว่าประเทศเกษตรกรรม นิ่วในไตมักเกิดจากการที่ปัสสาวะเข้มข้นมากและตกตะกอนเป็นนิ่วมักจะเกิดที่ ไตบริเวณกรวยไต และเมื่อนิ่วหลุดลงมาท่อไตก็จะเกิดอาการปวดท้องทันทีเหมือนคนปวดท้องคลอดลูก เมื่อเป็นนิ่วโอกาสที่จะเกิดเป็นซ้ำประมาณครึ่งหนึ่งในเวลา 10 ปี และผู้ป่วยร้อยละ 80 นิ่วสามารถออกได้เอง

 ผู้ป่วยที่เป็นนิ่วทางเดินปัสสาวะจะมีอาการอะไรบ้าง
อาการของนิ่วในทางเดินปัสสาวะจะขึ้นกับขนาดของนิ่ว ตำแหน่งที่นิ่วนั้นอุดอยู่ นิ่วนั้นอุดทางเดินปัสสาวะมากน้อยแค่ไหน
  - นิ่วที่อุดท่อไตกับกรวยไต ureteropelvic junction [UPJ] ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเอวโดยที่ไม่มีอาการปวดร้าวไปบริเวณขาหนีบ
  - นิ่วอุดที่ท่อไต ureter ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องอย่างทันทีปวดอย่างรุนแรงปวดบิดเหมือนคลอดลูก บางคนปวดเอวและปวดร้าวลงมาบริเวณอวัยวะเพศ อาจจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
  - นิ่วอุดที่ท่อไตต่อกับกระเพาะปัสสาวะ ureterovesicle junction ผู้ป่วยจะมีอาการระคายเคืองเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะ
  - นิ่วอยู่ในกระเพาะปัสสาวะอาจจะไม่มีอาการ หรืออาจจะมีอาการปัสสาวะขัด

* เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายอาจจะทุบเบาๆ บริเวณหลังอาจจะทำให้ปวดเพิ่มขึ้น

 ผลเสียของนิ่วในไต
  - ปวดท้องเมื่อนิ่วอุดท่อไต
  - มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
  - ถ้ามีการอุดนานจะทำให้เกิดการเสื่อมของไต

 สาเหตุของนิ่วในทางเดินปัสสาวะ
การ หาสาเหตุของนิ่วจะต้องนำนิ่วไปวิเคราะห์ว่าเป็นเกลือของสารอะไรรวมทั้งต้อง นำปัสสาวะไปตรวจจึงจะทราบสาเหตุ จะได้วางแผนการป้องกันและการรักษาชนิดของนิ่วที่พบบ่อยๆ
1. เกลือแคลเซียม Calcium stones (75%) ซึ่งพบว่าเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้ซึ่งมักจะรวมกับ oxalate นิ่วชนิดนี้เห็นได้จาก x-ray
    - ต่อมพาราธัยรอยด์ทำงานมากไป Hyperparathyroidism
    - ผู้ป่วยที่มีการดูดซึมแคลเซี่ยมมากเกินไปอาจจะเกิดจากได้วิตามินดีมากเกินไป
    - ผู้ป่วยที่มีการขับแคลเซี่ยมและฟอสเฟตมากเกินไป
    - ผู้ป่วยที่ขับกรดยูริกในปัสสาวะมากไป
    - ผู้ป่วยที่มีระดับแมกนีเซี่ยมในเลือดต่ำ
2. เกลือ Struvite (magnesium ammonium phosphate) Stones (15%) นิ่วชนิดนี้เห็นได้จาก x-ray ธรรมดานิ่วจะมีลักษณะเหมือนเขากวาง staghorn เกิดในผู้ป่วยที่มีทางเดินปัสสาวะอักเสบเรื้อรัง เชื้อแบคทีเรียจะสลาย ureaให้เป็น ammonia ผู้ป่วยมักจะมีการติดเชื้อเรื้อรังการรักษาจะไม่หายหากไม่ได้เอานิ่วออก ปัสสาวะจะเป็นด่างมักจะมีค่า pH>7
3. เกลือ Uric acid stones (6%) เกิดจากที่รับประทานอาหารที่มี purine สูงได้แก่ เครื่องใน สัตว์ปีก เป็นต้น ปัสสาวะจะเป็นกรดโดยมีค่า pH<5.5 นิ่วชนิดนี้ไม่สามารถเห็นได้จาก x-ray ธรรมดา
4. เกลือ Cystine stones (2%) เกิดจากความผิดปกติของร่างกายในการดูดซึมสารCystine

 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  - จะพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
  - ถ้าพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะจะต้องตรวจว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรือไม่โดยการตรวจ CBC
  - การตรวจการทำงานของไตหากพบว่าค่า creatinin มากกว่า 2 mg% ไม่ควรฉีดฉีดสีตรวจไตเพราะอาจจะทำให้ไตเสื่อมควรเลี่ยงไปใช้การตรวจ CT, ultrasound

 การตรวจทางรังสี
  - x-ray เงาไตที่เรียก KUB (Kidney, ureter, and bladder) ถ้าหากเป็นนิ่วที่ทึบแสงก็สามารถเห็นนิ่วได้หากเป็นนิ่วที่ไม่ทึบแสงก็ไม่สามารถเห็น
  - CT ปกติไม่ค่อยใช้เนื่องจากต้องใช้หลาย cut 
  - IVP (Intravenous pyelogram) เป็นการฉีดสีเข้าเส้นเลือดดำ และสีนั้นจะถูกขับออกทางไตหลังจากฉีดจะ x-ray เงาไตที่เวลา 1 ,5 ,10 ,15 นาทีหลังฉีดสี ข้อต้องระวังคือแพ้ต่อสีที่ฉีดและทำให้เกิดไตวายได้
  - Ultrasound ข้อดีคือสามารถตรวจในคนท้องได้ไม่ต้องเจอรังสี ทำในคนสูงอายุได้อย่างปลอดภัย ข้อเสียคือมักจะไม่พบนิ่วที่ท่อไต และความไวในการตรวจต่ำ

 การรักษานิ่วด้วยยา
1. ยาที่ใช้รักษานิ่วที่เกิดจากเกลือแคลเซียม
    - ยาขับปัสสาวะได้แก่ hydrochlorothiazide chlorothiazide ซึ่งสามารถลดการขับแคลเซียมแต่ต้องให้โปแตสเซียมเสริมด้วยเนื่องจากยาขับ ปัสสาวะ จะทำให้โปแตสเซียมในเลือดต่ำซึ่งส่งผลให้ citrate ต่ำเกิดนิ่วได้ง่าย
    - Cellulose phosphate ยาตัวนี้จะจับกับแคลเซียมในลำไส้ใช้ในกรณีที่ปัสสาวะมีแคลเซียมสูงและเกิดนิ่วซ้ำ
    - Potassium magnesium citrate จากรายงานสามารถลดการเกิดนิ่วได้ร้อยละ85ควรระวังยาที่เพิ่มโปแตสเซียมในเลือดและผู้ป่วยที่ไตวาย

2. ยาที่ใช้รักษานิ่วที่เกิดจาก oxalates
    - ให้รับประทานอาหารที่มีวิตามิน B6 เช่นกล้วย ถั่ว แตงโม ถั่วเหลือง ธัญพืชหรือรับประทานวิตามิน B6 
    - Cholestyramine เป็นยาที่ใช้รักษาไขมันในเลือดสูงแต่สามารถนำมาใช้รักษานิ่วได้

3. ยาที่ใช้รักษานิ่วที่เกิดจากกรดยูริก
    - เนื่องจากกรดยูริกจะตะกอนเป็นนิ่วในภาวะกรดดังนั้นต้องได้รับด่าง sodium bicarbonate แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ
    - ยาที่ลดกรดยูริกได้แก่ allopurinol และยาที่ลดกรดยูริกในปัสสาวะได้แก่ Potassium citrate

4. ยาที่ใช้รักษานิ่ว Struvite Stones
    - ยาปฏิชีวนะเพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรียต้องให้นาน 10-14 วัน
    - Acetohydroxamic Acid ยานี้จะลดการเกิดนิ่วแม้ว่าในปัสสาวะยังมีเชื้อแบคทีเรีย
    - Aluminum Hydroxide Gel เพื่อจับกับ phosphate ในลำไส้

5. ยาที่ใช้รักษา Cystine Stones
    - sodium bicarbonate เพื่อเพิ่มความเป็นด่างให้แก่ปัสสาวะ

 การรักษา

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
  - ก้อนนิ่วมีขนาดใหญ่เกินไปที่จะหลุดออกเอง
  - ก้อนนิ่วมีขนาดโตขึ้น
  - ก้อนนิ่วอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
  - ก้อนนิ่วทำให้เกิดการติดเชื้อ

วิธีการผ่าตัด
  1. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) ใช้คลื่นเสียงความถี่สูงส่งพลังผ่านผิวหนังไปสู่ก้อนนิ่วทำให้ก้อนนิ่วแตก ออกเป็นก้อนเล็กๆ สลายนิ่วโดยขนาดของนิ่วต้องไม่เกิน 2.5 ซม.ก้อนนิ่วอยู่เหนือท้องน้อยใช้ได้ดีกับนิ่วชนิดstruvite stones ใช้ไม่ได้ผลกับcystine stones อัตราความสำเร็จร้อยละ70-90หลังทำผู้ป่วยสามารถไปทำได้ได้ โรคแทรกซ้อนที่สำคัญคือเลือกออกทางเดินปัสสาวะผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงยา aspirin ก่อนทำ 2 สัปดาห์ ข้อห้ามทำคือ คนท้อง มีภาวะเลือดออกผิดปกติ อ้วนมาก มีการอุดทางเดินปัสสาวะ
  2. Ureteroscopy โดยการสวนส่องกล้องแล้วใช้ตะกร้าคล้องเอานิ่วในท่อไตออกโดยเฉพาะที่มีขนาดน้อยกว่า5 mmและอยู่ต่ำกว่ากระดูกสะโพก
  3. Open nephrostomy ไม่ค่อยนิยมทำกันแล้ว
  4. Percutaneous nephrolithotomy คือการเจาะเข้าไปยังกรวยไตและนำนิ่วออกมาในกรณีที่ใช้ESWLแล้วไม่ได้ผลหรือเป็นนิ่วชนิดcystine stonesหรือนิ่วขนาดใหญ่

 การป้องกัน
  - ให้ดื่มน้ำมากกว่าวันละ 8 แก้ว
  - ให้ดื่มน้ำชา กาแฟ เบียร์หรือไวน์จะป้องกันการเกิดนิ่ว
  - การดื่มน้ำมะนาววันละแก้วจะเพิ่มระดับ citrate ซึ่งป้องกันนิ่วที่เกิดจากเกลือแคลเซียม
  - การรับประทานแอบเปิลและน้ำองุ่นและ น้ำcranberry juiceทุกวันจะทำให้เกิดนิ่วได้
  - ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่ม Cola เนื่องจากไปลด citrate
  - ผู้ป่วยที่มีนิ่วเป็นชนิดอาหารเค็มที่มีเกลือแคลเซียมควรลดเกลือโซเดียมเนื่องจากโซเดียมไปเพิ่มการขับแคลเซียม
  - ผู้ป่วยที่มีนิ่วเป็นเกลือแคลเซียมควรจะรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมอย่างพอ เพียง เนื่องจากแคลเซียมในอาหารจะไปจับกับ oxalate ในอาหาร
  - ผู้ที่มีนิ่วควรรับประทานอาหารที่มีใยมาก
  - ให้ลดอาหารโปรตีนเนื่องจากอาหารโปรตีนจะเพิ่มการขับเกลือแคลเซียม ยูริก และoxalate ในปัสสาวะทำให้เกิดนิ่วได้ง่าย
  - ลดอาหารที่ให้สาร purine สูงเช่นเครื่องใน สัตว์ปีก เบียร์ ถั่ว
  - ให้ลดอาหารที่มี oxalate สูงเช่น ถั่ว, chocolate, strawberries, plums, cranberries, raspberries, Apples, asparagus, beer, beets, berries (various, e.g., cranberries, strawberries), black pepper, broccoli, cheese, chocolate, cocoa, coffee, cola drinks, collards, figs, grapes, ice cream, milk, oranges, parsley, peanut butter, pineapples, spinach, Swiss chard, rhubarb, tea, turnips, vitamin C, yogurt และ Ascorbic acid (vitamin C) ถ้ายังมี oxalateในปัสสาวะสูงก็ให้วิตามิน B6