ไข้เลือดออกอีโบลา

 ไข้เลือดออกอีโบลา

<

ปี พ.ศ.2519 มีการระบาด 2 ครั้งในทางตอนใต้ของประเทศซูดาน และทางตอนเหนือของประเทศซาร์อี ไวรัสที่เป็นสาเหตุของการระบาดพบว่า มีรูปร่างคล้ายกับ Marburg virus แต่มีความแตกต่างกันที่แอนติเจน จากการระบาดครั้งนี้พบว่า อัตราการป่วยตายในประเทศซาร์อีสูงกว่าประเทศซูดานมาก เมื่อศึกษาพบว่า ไวรัสที่พบในทั้งสองประเทศมีความแตกต่างกันทางโครงสร้าง Polypeptide จึงตั้งชื่อว่า Ebola-Z และ Ebola-S ผู้ป่วยที่พบในประเทศซูดานรายแรกเป็นคนงานโรงงานฝ้าย และผู้ป่วยส่วนใหญ่ติดเชื้อจากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยรายแรก ๆ สำหรับประเทศซาอีร์ส่วนใหญ่เชื่อว่าติดเชื้อทางเข็มฉีดยาในโรงพยาบาล และการสัมผัสผู้ป่วยรายแรก ๆ

ปี พ.ศ.2522 มีการระบาดทางตอนใต้ของประเทศซูดาน ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้ที่ใกล้ชิด ดูแลผู้ป่วย และสัมผัสกับเลือดหรือสิ่งขับถ่ายจากผู้ป่วย

เชื้อที่เป็นสาเหตุ

Ebola virus เป็นสาเหตุของ Ebola Hemorrhagic Fever (EHF) ซึ่งมี 2 Strains คือ Ebola-S และ Ebola-Z ไวรัสนี้อยู่ใน Family Filovaridae

อาการและอาการแสดง

ระยะฟักตัวประมาณ 1-21 วัน

อาการแสดงคล้ายกับ Marburg virus คือ เริ่มมีอาการอย่างทันทีทันใดด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ และเบื่ออาหาร ตามด้วยปวดท้อง เจ็บคอ คลื่นไส้ ไอ ปวดข้อ และมักมีอาการท้องเสีย อุจจาระเป็นมูกใส ในรายที่มีอาการรุนแรงอุจจาระเป็นสีดำคล้ายน้ำมันดินหรือเป็นเลือด

จากการตรวจร่างกายจะพบว่า ผู้ป่วยมีลักษณะขาดน้ำ ซึม หรือมีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว เยื่อบุลำคอและเยื่อบุตาแดง บางครั้งอาจพบมีหนองหรือแผลบริเวณเยื่อบุลำคอ การการตรวจพบเสียง rales ที่บริเวณชายปอดทั้ง 2 ข้าง กดเจ็บบริเวณท้อง ตัวเหลือง หรือบวม อาจพบได้ในบางราย การติดเชื้อ Ebora virus มักไม่พบว่ามีตับโต หรือต่อมน้ำเหลืองโต แต่การติดเชื้อ Marburg virus อาจพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองโตเล็กน้อย ผู้ป่วยพบว่ามีผื่นแดง (Maculopapular rash) แต่ไม่มีอาการคัน ขึ้นที่บริเวณลำตัว และแขนขา รวมไปถึงบริเวณถุงอัณฑะ หรือ Labia majora ด้วย ในประมาณวันที่ 5-7 หลังเริ่มแสดงอาการ ซึ่งต่อมาจะมีผิวหนังชั้นนอกหลุดลอกได้ (desquamate) ภาวะเลือดออกพบได้ค่อนข้างบ่อย และจะเป็นในช่วงที่โรคมีอาการรุนแรงที่สุด การมีภาวะเลือดออกที่รุนแรงบ่งบอกถึงอวัยวะที่พบว่ามีเลือดออกบ่อย คือ ระบบทางเดินอาหาร รองลงมาคือการมีจุดเลือดออกตามเยื่อบุต่าง ๆ หรือบริเวณที่เจาะเลือด การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ชาตามร่างกาย และมีคอแข็ง หลังแข็ง (Nuchal rigidity) บ่งบอกถึงการบกวนระบบประสาทส่วนกลาง และมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

ในรายที่ไม่เสียชีวิต อาการไข้มักมีอยู่นานประมาณ 5-9 วัน ในรายที่เสียชีวิต อาการต่าง ๆ ที่กล่าวมาจะเกิดขึ้นเร็ว และมักจะเสียชีวิตในช่วงวันที่ 6-16 ด้วยอาการของ intractable shock โรคนี้มีอัตราตายค่อนข้างสูงคือ 90% ในการติดเชื้อ Ebo-Z 50-60% ในการติดเชื้อ Ebo-S และ 30% ในการติดเชื้อ Marburg virus อาจพบมีอาการลูกอัณฑะอักเสบร่วมด้วยได้ทั้งในช่วงที่กำลังป่วย และหลังจากที่หายแล้ว ระยะฟื้นตัว (Convalescence) ของโรคกินเวลานานเป็นสัปดาห์ ผู้ป่วยบางรายมีอาการ myelitis, recurrent hepatitis, psychosis หรือ uveitis ในช่วงที่หายแล้ว การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์มีโอกาสเสี่ยงต่อการแท้งบุตรสูงขึ้น และจากการระบาดที่ประเทศซาร์อี พบว่าเด็กที่มารดาติดเชื้อ Ebola virus เสียชีวิตทุกราย

จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบมี leukopenia shift to the left ในกรณีที่โรคมีความรุนแรงมาก อาจพบว่าเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1,000/ml และตามมาด้วยมีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็ว ซึ่งคาดว่าเกิดจาก Secondary bacterial infection รวมทั้งเกล็ดเลือดต่ำ (50,000-100,000/ml) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะไข้เลือดออกจากเชื้อไวรัส PT และ PTT จะ prolong ระดับ fibrinogen ในพลาสม่า พบได้ทั้งต่ำกว่าปกติ ปกติ หรือสูงกว่าปกติ serum transaminase สูงกว่าปกติ เช่น อาจอยู่ในช่วงเกินกว่า 100 หรือหลายพันธ์ unit/ml ภาวะตัวเหลืองและ bilirubin สูงพบได้ค่อนข้างน้อย Creatine phosphokinase ปกติ Amylase สูง พบในผู้ป่วยบางรายซึ่งมีอาการตับอ่อนอักเสบ โปรตีนในปัสสาวะพบได้บ่อย

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยแยกโรคเหมือนกับโรคไข้เลือดออกอื่น ๆ ประวัติการเดิทางหรือได้รับการฉีดยาจากโรงพยาบาลในเขตที่มีโรคระบาดอยู่หรือ สัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วยมีความสำคัญมาก การสัมผัสกับลิงทั้งจากการปฏิบัติงานหรือจากการท่องเที่ยวมีความสำคัญในผู้ ที่สงสัยว่าเป็นโรคนี้ มักจะรุนแรงกว่าไข้เลือดออกอื่น ๆ มักมีอาการท้องเสียและมีผื่นแดง

การตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการทำได้โดยการแยกเชื้อไวรัสจากเลือดของผู้ ป่วยในช่วงที่มีไข้ ลักษณะของเซลล์ที่ติดเชื้อสามารถเห็นได้จาก ultracentifuged serum หรือ infected vero cellsหรือตัวไวรัส โดยใช้กล้องจุลทรรศน์อีเล็คตรอนด้วยการย้อม IFA สำหรับการแยกเชื้อไวรัส African Hemorrhagic Fever (Marburg virus & Evola virus) นิยมใช้ vero cells ในการเพาะเชื้อ สิ่งส่งตรวจต่าง ๆ เช่น Serum blood หรือ Liver tissue ที่ใช้ในการแยกเชื้อไวรัส ควรเก็บโดยการแช่แข็งใน dry ice หรืออย่างน้อยที่สุดควรแช่ในภาชนะที่บรรจุน้ำแข็ง และการตรวจยืนยันการวินิฉัยโดยการแยกเชื้อไวรัส ต้องทำในห้องปฏิบัติการที่มีการป้องกันการติดเชื้อเป็นอย่างดี

พยาธิวิทยาและการเกิดโรค

ในผู้ป่วยที่เสียชีวิตมักพบมีเลือดออกอยู่ทั่วไปในอวัยวะหลายระบบ และมีเนื้อตาย(necrosis) เป็นหย่อม ๆ กระจายอยู่ทั่วไปโดยไม่มีลักษณะของการอักเสบ (inflammation) ในตับก็พบมีเนื้อตายเป็นหย่อม ๆ แต่ก็ไม่รุนแรงจนเป็นเหตุให้เสียชีวิต Renal tubular necrosis ก็พบได้บ่อย เนื้อตายในระบบต่อมน้ำเหลืองพบได้บ่อยและเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ การเกิดภาวะ DIC (disseminated intravascular coagulation) สามารถตรวจพบได้โดยตรงจากชิ้นเนื้อของตับ ไต ต่อมหมวกไต และม้าม โดยย้อมวิธี IFA หรืออาจเห็นได้โดยตรงจาก EM

ลักษณะของการก่อพยาธิสภาพจากการติดเชื้อ virus นี้ เหมือนกันทั้งในคนและในลิงจากลักษณะอาการทางคลินิกและการตรวจทางเคมีของ เลือด พบว่า ความสามารถในการทำงานของตับลดลงแต่ไม่ถึงกับมีลักษณะของตับวาย ไตถูกทำลายโดยมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด และมีการกระตุ้นให้เกิด DIC ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดภาวะเลือดออกจากการติดเชื้อ Filovirus แม้ว่าเหตุที่ชักนำให้เกิด DIC จะยังไม่ทราบก็ตาม

การรักษา

การให้การรักษาแบบประคับประคองมีความสำคัญที่สุดในการรักษาโรค โดยการให้สารน้ำประเภท coliod เช่น serum albumin, fresh frozen plasma เพื่อรักษาระดับ effective blood volume แต่ต้องระวังภาวะเกินการรักษาความสมดุลย์ของ electrolyte โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Potassium ซึ่งสูญเสียไปกับอาการท้องเสียและอาเจียน ในผู้ป่วยบางรายที่มีไตวาย มีความจำเป็นในการทำ Dialysis ต้องระวังภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน ซึ่งอาจดูได้จากอาการทางคลินิกและการมีเม็ดเลือดขาวเพิ่มเขึ้น

การป้องกันและควบคุมโรค

การติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบจากการระบาดในอัฟริกา เกิดจากการใช้เข็มหรือ syringe ที่ไม่สะอาด Syringe ที่เป็นพลาสติกไม่ควรนำมาใช้ซ้ำแม้ว่าจะผ่านการฆ่าเชื้อด้วยความร้อนแล้วก็ ตาม เมื่อใดก็ตามที่พบผู้ป่วยต้องระวังการแพร่กระจายจากคนสู่คน โดยเฉพาะจากการสัมผัสกับเลือดหรือสิ่งขับถ่ายจากผู้ป่วย และควรป้องกันการแพร่กระจายทางการหายใจด้วยจากประสพการณ์ของการระบาดในอัฟ ริกา พบว่า เทคนิคการทำให้ปลอดเชื้อตามปกติ และการให้การพยาบาลด้วยความระมัดระวัง และมีอุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อ เช่น ถุงมือ ผ้าปิดปาก เสื้อคลุมสามารถป้องกันการแพร่เชื้อในโรงพยาบาลได้

ไข้เลือดออกอีโบลามี ความร้ายแรงถึงเสียชีวิตเนื่องจากยังไม่มีวัคซีน ที่สามารถใช้ป้องกันและรักษาได้ นอกจากถูกจัดด้านการระมัดระวังไว้ด้านความปลอดภัยทางชีวภาพไว้ที่ระดับ 4 แล้ว อีโบลา ยังถูกจัดเป็นตัวการที่อาจใช้ "ก่อการร้ายทางชีวภาพประเภท ก" (Category A bioterrorism) อีกด้วยโดยศูนย์ป้องกันและควบคุมโรค ขององค์การอนามัยโรคด้วย ไวรัสอีโบลามีศักยภาพที่จะนำมาใช้พัฒนาเป็นอาวุธได้ในสงครามชีวภาพทั้งโดย ฝ่ายสหภาพโซเวียตและสหรัฐฯ ประสิทธิภาพของอีโบลาได้แก่ความร้ายแรงที่สูงมากและความรวดเร็ว ซึ่งอาจใช้กับหมู่บ้านเล็กๆ หรือโรงพยาบาลซึ่งเมื่อฆ่าประชากรทั้งหมดก็จะเผาทำลายให้หยุดก่อนระบาดเข้า ไปในชุมชนที่ใหญ่