บทนำ
แผลรอยแยกขอบทวารหนัก หรือแผลปริขอบทวารหนัก หรือแผลที่ขอบทวารหนัก หรือแผลที่ปากทวารหนัก (Anal fissure) คือโรคที่มีแผลรอยแยก/แผลปริที่ขอบทวารหนัก สาเหตุหลักคือ จากการถ่ายอุจจาระก้อนที่ใหญ่และแข็งจนเกิดการครูดบาดทวารหนักและกลายเป็นแผล ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บรูทวารหนักเวลาถ่ายอุจจาระ อาจมีเลือดออกเล็กน้อย แผลรอยแยก/ปรินี้ อาจเป็นเพียงแค่ชั่วคราว หรือกลายเป็นแผลเรื้อรังก็ได้ การรักษามีทั้งการใช้ยา และการผ่าตัด ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการขับถ่ายอุจจาระ
แผลรอยแยกขอบทวารหนัก พบได้ในทุกเชื้อชาติ ทุกเพศ และทุกวัย ตั้งแต่วัยทารกจน ถึงวัยผู้สูงอายุ แต่พบมากในวัยผู้ใหญ่ตอนต้น และในวัยกลางคน
อะไรคือสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงของโรคแผลรอยแยกขอบทวารหนัก?
แผลรอยแยกที่ขอบทวารหนัก เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น
- อุจจาระก้อนใหญ่และแข็ง หรือท้องผูก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด
- ถ่ายอุจจาระเหลวเรื้อรัง หรือ ท้องเสียเรื้อรัง เพราะเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดปากทวารหนัก
- การคลอดลูกทางช่องคลอดในผู้หญิง
- การร่วมเพศทางทวารหนัก
- การใช้เครื่องมือตรวจที่ต้องใส่เข้าไปในทวารหนัก รวมถึงการใช้นิ้วตรวจภายในทวารหนัก (Per rectal examination)
- การเป็นโรคบางอย่าง เช่น โรคซิฟิลิส โรคหนองใน วัณโรค ลำไส้อักเสบเรื้อรังชนิด Crohn’s disease ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (HIV) และ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia) เป็นต้น
โรคแผลรอยแยกขอบทวารหนักเกิดได้อย่างไร?
ทวารหนัก หรือ Anus คือลำไส้ส่วนที่ต่อมาจากลำไส้ใหญ่ตอนปลาย ที่เรียกว่า ลำไส้ตรง (Rectum) และเปิดออกสู่ภายนอก มีความยาวประมาณ 2 เซนติเมตร ประกอบไปด้วยชั้นเยื่อเมือกบุผิว (Mucosa) ชั้นใต้เยื่อเมือกบุผิว (Submucosa) และชั้นของกล้ามเนื้อ
บริเวณรอยต่อของเยื่อเมือกบุผิวระหว่างทวารหนัก และลำไส้ตรงนั้นเรียกว่า Dentate line และส่วนของรอยต่อระหว่างทวารหนักกับผิวหนังของก้นเรียกว่า Anal verge
เซลล์เยื่อเมือกบุผิวของลำไส้ตรงจะประกอบด้วยเซลล์รูปแท่งเรียงตัวชั้นเดียวเรียกว่า Columnar cell ส่วนเซลล์เยื่อเมือกบุผิวของทวารหนักมีหลายชั้น เรียกว่า Squmaous cell ซึ่งเป็นเซลล์ชนิดเดียวกันกับผิวหนัง โดยที่จะไม่มี ขน ต่อมไขมัน หรือต่อมเหงื่อเหมือนกับผิว หนัง แต่จะมีเส้นประสาทรับความรู้สึกมากกว่า ทำให้เมื่อมีบาดแผลเพียงเล็กน้อยก็จะรู้สึกเจ็บได้มากกว่านั่นเอง
ชั้นของกล้ามเนื้อที่อยู่รอบทวารหนัก (หูรูด) แบ่งออกเป็น 2 ชั้น คือชั้นกล้ามเนื้อหูรูดชั้นใน (Internal anal sphincter) และชั้นกล้ามเนื้อหูรูดชั้นนอก (External anal sphincter) หูรูดชั้นในประกอบด้วยกล้ามเนื้อชนิดกล้ามเนื้อเรียบ (Smooth muscle) ซึ่งคือกล้ามเนื้อที่เราไม่สามารถควบคุมการทำงานได้ ส่วนหูรูดชั้นนอกประกอบด้วยกล้ามเนื้อลาย (Striated muscle) ซึ่งคือกล้ามเนื้อที่เราสามารถควบคุมการบีบหดตัวได้เมื่อต้องการจะถ่ายอุจจาระ
จากการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีแผลที่ขอบทวารหนักนั้น หูรูดชั้นในมีการหดตัวมากกว่าปกติ ทำให้เกิดความดันของรูทวารหนักมากกว่าปกติ จึงเป็นผลให้เลือดไหลเวียนมาเลี้ยงน้อยลง ส่งผลให้เกิดบาดแผลได้ง่ายและแผลก็จะหายได้ยากด้วย
หากให้ผู้ป่วยนอนหงาย ผู้ป่วยที่มีแผลจากการบาดเจ็บนั้น ประมาณ 99% จะพบบาด แผลรอยแยก/แผลปริที่บริเวณด้านล่าง (หรือด้านหลังตามลักษณะทางกายวิภาค) เนื่องจากเป็นบริเวณที่ชั้นกล้ามเนื้อบางกว่าบริเวณอื่นๆ และมีเลือดไหลเวียนมาเลี้ยงน้อยกว่า ที่เหลืออีก 1% จะพบบริเวณด้านบน (หรือด้านหน้าตามลักษณะทางกายวิภาค) สำหรับผู้หญิงจะพบสัด ส่วนของการเป็นแผลบริเวณด้านบนมากกว่าผู้ชาย คือพบได้ประมาณ 10% เนื่องจากด้านบนของผู้หญิงติดกับช่องคลอด จึงทำให้กล้ามเนื้อบริเวณนี้บางกว่าของผู้ชาย จึงมีโอกาสเกิดแผลได้มากกว่า รวมทั้งอาจเกิดจากการบาดเจ็บตอนคลอดลูกผ่านช่องคลอด ซึ่งช่องคลอดอาจฉีกขาดจนถึงบริเวณด้านบนของทวารหนักได้
หากพบแผลบริเวณด้านข้าง แสดงว่าผู้ป่วยกำลังป่วยเป็นโรคบางอย่างอยู่ ตามที่ได้กล่าวไปแล้วในหัวข้อ สาเหตุ
โรคแผลรอยแยกขอบทวารหนักมีอาการอย่างไร?
ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บรูทวารหนักเวลาจะถ่ายอุจจาระ (คือเมื่อลำไส้ตรงมีการบีบตัวขับเคลื่อนอุจจาระไปที่ทวารหนัก) และเมื่ออุจจาระเคลื่อนผ่านบาดแผลก็จะเจ็บปวดมากขึ้น เมื่อถ่ายอุจจาระออกไปแล้ว จะยังคงมีอาการเจ็บอยู่ซึ่งอาจเป็นอยู่เพียงไม่กี่นาทีจนถึงเป็นชั่วโมง อาการเหล่านี้ ทำให้ผู้ป่วยไม่อยากถ่ายอุจจาระ อาจพยายามกลั้นอุจจาระไว้ และทำให้เกิดอาการท้องผูกตามมา อุจจาระก็จะยิ่งมีปริมาณมากและแข็งมากขึ้น และเมื่อถ่ายอุจจาระออกมาก็ทำให้เกิดบาดแผลเพิ่มขึ้นต่อไป และกลายเป็นแผลเรื้อรังในที่สุด
นอกจากนี้ บนก้อนอุจจาระอาจมีเลือดสดเคลือบอยู่เล็กน้อย แต่จะไม่ปนเป็นเนื้อเดียวกับอุจจาระ บางครั้งอาจมองไม่เห็นเลือดบนอุจจาระ แต่เมื่อใช้ทิชชูเช็ดทำความสะอาดรูทวารจะเห็นเลือดสดติดอยู่กับทิชชูได้ แต่ทั้งนี้ โรคนี้จะไม่เป็นสาเหตุของการถ่ายเป็นเลือดสดหรือมีเลือดไหลออกมาเป็นปริมาณมาก
ผู้ป่วยบางคนอาจมีอาการคันรอบรูทวาร มีมูกไหลจากบริเวณแผล และอาจมีกลิ่นเหม็นได้
นอกจากนี้อาการเจ็บรูทวารหนัก อาจส่งผลให้มีอาการเจ็บเวลาปัสสาวะได้ หรือทำให้ปวดปัสสาวะบ่อยด้วยได้ เพราะการอักเสบจากแผลที่ทวารหนักอาจส่งผลให้เกิดการอักเสบของทางเดินปัสสาวะร่วมด้วยได้
แพทย์วินิจฉัยโรคแผลรอยแยกขอบทวารหนักอย่างไร?
แพทย์วินิจฉัยโรคนี้จากอาการเป็นหลัก ร่วมกับการตรวจดูทวารหนัก พบรอยแผลแยก/ปริที่บริเวณทวารหนักด้านบนหรือด้านล่าง แต่หากตรวจพบแผลปริที่บริเวณด้านข้างของทวารหนัก จะต้องตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เพื่อค้นหาโรคร่วมที่ผู้ป่วยกำลังเป็นอยู่ เช่น ตรวจเลือดหาการติดเชื้อซิฟิลิส เชื้อเอชไอวี หรือตรวจหามะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นต้น
หากผู้ป่วยมีอาการถ่ายเป็นเลือดสดร่วมด้วย จะต้องตรวจพิเศษเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุอื่น ๆ เพราะโรคนี้จะไม่ก่ออาการนี้ ได้แก่ การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่
ลักษณะของบาดแผลรอยแยก/ปริ หากเป็นแผลที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน แผลจะตื้น เกิดรอยแยกเฉพาะส่วนของเยื่อเมือกบุผิว ซึ่งอาจจะตรวจมองหาได้ค่อนข้างยากเพราะอาจถูกบดบังด้วยรอยย่นปกติรอบๆปากทวารหนัก รอบๆแผลอาจมีอาการบวมและแดงได้
หากผู้ป่วยปล่อยทิ้งไว้ไม่รักษา หรือรักษาแล้วแต่ไม่ได้ผล ก็จะกลายเป็นแผลเรื้อรัง คือ มีแผลนานมากกว่า 6 สัปดาห์ขึ้นไป โดยลักษณะของแผลเรื้อรัง คือ แผลจะค่อนข้างลึก เกิดรอยแยกตั้งแต่ชั้นเยื่อเมือกบุผิวไปจนถึงชั้นใต้เยื่อเมือกบุผิว ตรวจมองหาได้ง่าย นอกจากนี้จะตรวจพบติ่งเนื้อร่วมด้วย (เรียกว่า Sentinel pile หรือ Skin tag) โดยจะพบที่บริเวณส่วนล่างถัดจากแผลออกไป และตรวจพบเยื่อบุผิวบริเวณส่วนบนถัดจากแผลขึ้นไปมีการหนาตัว ขยายขนาดขึ้น (Enlarged anal papillae)
ความยาวของบาดแผลรอยแยก/ปริทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง จะไม่เกินขอบเขตรอย ต่อระหว่างทวารหนักและลำไส้ตรง (Dentate line) และขอบของแผลจะเรียบ หากแผลมีลักษณะขรุขระ แข็ง หรือแผลมีความยาวเกิน Dentate line จะต้องตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ เพราะอาจเป็นแผลมะเร็งทวารหนัก หรือมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ ไม่ใช่โรคแผลรอยแยก/แผลปริ
รักษาโรคแผลรอยแยกขอบทวารหนักอย่างไร?
แผลรอยแยกขอบทวารหนักที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน แนวทางการรักษา จะอาศัยการใช้ยา และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการขับถ่ายอุจจาระเป็นหลัก หากได้รับการรักษานาน 3-4 สัปดาห์ไปแล้วอาการไม่ดีขึ้น ก็จะพิจารณาการผ่าตัดรักษาต่อไป
สำหรับการรักษาแผลรอยแยกขอบทวารหนักเรื้อรัง จะอาศัยการผ่าตัดเป็นหลักร่วมไปกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการขับถ่ายอุจจาระ
- การรักษาด้วยยาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม หลักการคือ ต้องทำให้อุจจาระนิ่ม ไม่ท้องผูก เพื่อไม่เกิดอุจจาระครูดรูทวารหนักเวลาถ่ายอุจจาระ
- การทำให้อุจจาระนิ่ม คือ การเพิ่มกากใยอาหารให้กับอุจจาระ ได้แก่ การกินผัก ผลไม้มากๆ หรืออาจรับประทานใยอาหารสกัด เช่น ใยอาหารที่สกัดจากเมล็ดเทียนเปลือกหอย เรียกว่า Psyllium ซึ่งมีขายแบบสำเร็จรูป หรืออาจกินเม็ดแมงลักซึ่งมีราคาถูกกว่า แต่มีผลคล้ายกับ Psyllium ก็ได้ ร่วมกับการดื่มน้ำสะอาดอย่างพอเพียง อย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เมื่อไม่มีโรคต้องจำ กัดน้ำดื่ม
- การทำให้ท้องไม่ผูก โดยการใช้ยาแก้ท้องผูก/ยาระบาย ช่วยในการเคลื่อนไหวบีบตัวของลำไส้ รวมไปถึงการออกกำลังกาย การเคลื่อนไหวร่างกายเสมอๆ เพื่อช่วยกระตุ้นให้ลำไส้เคลื่อนไหว
- การรักษาแผลและอาการเจ็บรูทวารหนัก ได้แก่ การแช่ก้นในน้ำอุ่น ซึ่งจะเป็นการช่วยให้กล้ามเนื้อหูรูดที่บีบตัวมากเกินไป คลายตัวลงได้ ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดบริเวณทวารหนัก ทำให้แผลหายได้ดีขึ้น เร็วขึ้น หากผู้ป่วยมีอาการเจ็บรูทวารหนักมากเวลาถ่าย อาจใช้ยาชาแบบทา ทาบริเวณรูทวารหนักก่อนนั่งถ่ายอุจจาระเพื่อช่วยลดอาการเจ็บได้ ซึ่งมีตัวยาอยู่หลายชนิด นอกจากนี้ยังมียาในรูปแบบทา ที่จะออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อหูรูด ช่วยลดอาการเจ็บได้ คือยา Nitroglycerin แต่อาจเกิดผลข้างเคียง เช่น ปวดและมึนศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว แรง หน้ามืด เป็นลม เจ็บหน้าอก (ห้ามซื้อยาตัวนี้ใช้เอง)
*** ทั้งนี้ การซื้อยาทุกชนิดใช้เอง ควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนเสมอ
- การผ่าตัด มีอยู่ 2 วิธีหลัก คือ
- การตัดกล้ามเนื้อหูรูดชั้นใน (Lateral internal sphincterotomy) เพื่อให้กล้ามเนื้อเกิดการขยายตัวมากกว่าปกติ ทำให้ไม่เจ็บเวลาถ่ายอุจจาระ อุจจาระผ่านได้สะดวกและทำให้แผลมีโอกาสหายได้เร็วขึ้น
- การยืดขยายรูทวารหนัก (Anal dilatation) เพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดขยายตัวเช่นกัน
นอกจากนั้น การรักษาที่เพิ่งคิดค้นมาได้ไม่นานคือ การฉีด สาร Botulism toxin หรือที่รู้จักกันในชื่อ โบทอก (BOTOX) เข้าไปที่กล้ามเนื้อหูรูดชั้นใน เพื่อให้หูรูดขยายตัว โดยจะมีผลคล้ายกับการผ่าตัดวิธีนี้จึงเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่เป็นแผลรอยแยก/ปริเฉียบพลัน รวมทั้งผู้ป่วยที่เป็นแผลรอยแยก/ปริเรื้อรังด้วย แต่ฤทธิ์ของ Toxin จะมีอยู่แค่ 3 เดือน ดังนั้นผู้ป่วยที่มีแผลรอยแยก/ปริเรื้อรังจึงมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้มากกว่าวิธีการผ่าตัด แต่ข้อดีก็คือ จะเกิดผลภาวะแทรกซ้อนเรื่องการกลั้นอุจจาระไม่ได้น้อยกว่า
โรคแผลรอยแยกขอบทวารหนักรุนแรงไหม? มีผลข้างเคียงไหม?
โดยทั่วไป ในโรคแผลรอยแยกทวารหนัก โอกาสหาย และผลข้างเคียง คือ
- ผู้ที่เกิดแผลรอยแยก/ปริเฉียบพลัน มักจะหายได้เองในเวลาประมาณ 2 สัปดาห์
- ผู้ป่วยแผลรอยแยก/ปริเฉียบพลัน ที่ได้รับการรักษาจนหายแล้ว ประมาณ 30-70 % จะกลับมาเป็นแผลได้อีก หากมีอาการท้องผูก อุจจาระแข็ง และกินอาหารที่มีกากใยน้อย ดื่มน้ำน้อย
- ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงจากการผ่าตัด ได้แก่
- ติดเชื้อกลายเป็นฝีหนองพบได้ประมาณ 1-2%
- เลือดออกใต้ชั้นเยื่อบุผิว ซึ่งมักจะเกิดเพียงเล็กน้อย
- แต่ที่เป็นปัญหาสำคัญคือ เกิดอาการกลั้นอุจจาระไม่ได้ ซึ่งพบได้ประมาณ 10-30% โดยส่วนใหญ่จะเป็นการกลั้นการผายลมไม่ได้ มีอุจจาระเล็ดลอดออกมาเล็กน้อยพอเปื้อนกางเกงชั้นใน อาการกลั้นอุจจาระไม่ได้จนอุจจาระออกมาเปรอะเปื้อนกางเกง หรือกระโปรงนั้นพบได้น้อย
ดูแลตนเอง และป้องกันโรคแผลรอยแยกขอบทวารหนักอย่างไร?
การดูแลตนเอง และการป้องกันโรคแผลรอยแยกขอบทวารหนัก คือ
- ในแต่ละวัน ควรกินอาหารที่มีกากใยให้ได้ปริมาณที่เหมาะสมที่ทำให้ถ่ายอุจจาระได้ทุกวัน ป้องกันอาการท้องผูก โดยเฉลี่ย ควรได้รับใยอาหารวันละประมาณ 25-30 กรัม โดยผักและผลไม้ที่มีใยอาหารมาก เช่น มะเขือพวง ใบชะพลู ใบขี้เหล็ก คะน้า ถั่วฝักยาว ข้าวโพดอ่อน แครอด มะม่วงดิบ มะละกอสุก ฝรั่ง แอปเปิล เป็นต้น รวมถึงธัญพืชต่างๆ เช่น งา ถั่วเขียว ถั่วแดง รำข้าว ถั่วลิสง ข้าวโอต (Oat) ข้าวโพดต้ม แต่ต้องหลีกเลี่ยงอาหารที่มีกากใยที่ย่อยยาก กากใยแหลมคม ได้แก่ ถั่วเปลือกแข็ง (Nuts) เช่น อัลมอนด์ (Almond) พิสตาชิโอ (Pistachio) วอลนัท (Walnut) เม็ดมะม่วงหิมพานต์ และข้าวโพดคั่ว ข้าวโพดที่เป็นแผ่นกรอบ (Chips) เป็นต้น
- ดื่มน้ำให้ได้อย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เมื่อไม่มีโรคต้องจำกัดน้ำดื่ม เพื่อช่วยให้อุจจาระไม่แข็ง ช่วยป้องกันท้องผูก
- ออกกำลังกาย และเคลื่อนไหวร่างกาย สม่ำเสมอ เพื่อให้ลำไส้เคลื่อนไหว ขับถ่ายได้สะดวก ท้องไม่ผูก
- หลีกเลี่ยงอาหารที่เป็นสาเหตุให้ท้องผูก เช่น ชา กาแฟ อาหารประเภทแป้งแปรรูป (เช่น ขนมต่างๆ) และเนื้อสัตว์ มากเกินไป
- หากมีอาการท้องผูกต้องรีบดูแลรักษา
- หากมีอาการถ่ายอุจจาระเหลว/ ท้องเสียบ่อย หรือเรื้อรัง ควรรีบพบแพทย์ และรัก ษาเช่นกัน เพราะเป็นสาเหตุหนึ่งของโรคนี้
- สำหรับในเด็กทารก หากอุจจาระแข็ง ถ่ายยาก อาจต้องลองเปลี่ยนชนิดนมที่กินและให้ดื่มน้ำร่วมด้วย
- หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ผ่านทางทวารหนัก
ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?
เมื่อมีอาการดังกล่าวในหัวข้ออาการ ควรพบแพทย์เมื่อ
- ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บรูทวารหนักเวลาอุจจาระ หากได้พยายามรักษาโดยการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมการขับถ่ายอุจจาระ ร่วมกับการใช้ยาระบายมาระยะหนึ่งแล้ว อาการไม่ดีขึ้น หรือมีอาการกลับเป็นซ้ำอยู่บ่อยๆ
- หากผู้ป่วยถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสด และ/หรือมีเลือดปนในเนื้ออุจจาระ ควรพบแพทย์ เพื่อการวินิจฉัยหาสาเหตุ โดยเฉพาะเพื่อแยกโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่
ที่มา https://haamor.com/th/แผลรอยแยกขอบทวารหนัก/