โดย ทนพ.จรัญ ปัตตาโน   

        เชื้อ Dengue virus มีสารพันธุกรรมเป็น RNA สายเดี่ยว สายบวก มีขนาด 40-60 nm อยู่ใน genus Flavivirus, Family Flaviviridae ซึ่งใน Family Flaviviridae ประกอบด้วย 3 genus คือ

1. Genus Flavivirus
        - Dengue virus ทำให้เกิดโรคไข้เลือดออก
        - Japanese Encephalitis(JE) virus ทำให้เกิดโรคไข้สมองอักเสบ
        - Yellow fever(YF) virus ทำให้เกิดโรคไข้เหลือง

2. Genus Pestivirus ได้แก่เชื้อ Bovine viral diarrhea virus

3. Genus Hepacivirus ได้แก่เชื้อ Hepatitis C virus

        เชื้อไข้เลือดออกประกอบด้วย 4 serotype คือ DEN1,DEN2,DEN3 และ DEN4 โดยทั้ง 4 serotype มี antigen บางชนิดร่วมกัน ทำให้เกิด cross-reaction ได้แต่ไม่ถาวร เมื่อติดเชื้อ serotype หนึ่งแล้วจะมีภูมิคุ้มกันต่อ serotype นั้นตลอดชีวิต แต่จะไม่ป้องกัน serotype อื่นได้

        นอกจากนี้ antibody ของเชื้อ Dengue virus ยังมีคุณสมบัติเป็น Enhancing antibody คือ เมื่อเราติดเชื้อครั้งแรกแล้ว การติดเชื้อครั้งต่อไป antibody ในร่างกายเราจะส่งเสริมการติดเชื้อได้มากขึ้นด้วย เกิดขบวนการ Antibody-dependent enhancement โดย antiody ที่จำเพาะต่อเชื้อไวรัสจะจับกับอนุภาคของไวรัสเข้าสู่เซลล์ผ่านตัวรับของ antobody(Immunoglobulin receptor/FC receptor)

การติดต่อ

        ติดต่อกันโดยมียุงลายบ้านตัวเมีย(Aedes spp.) เป็นพาหะ โดยผู้ป่วยจะถูกกัดโดยยุงลายที่มีเชื้อ

อาการ

        

         การติดเชื้อ dengue virus จะพบอาการทางคลินิคได้ดังนี้

1. ติดเชื้อโดยไม่มีอาการ

2. มีอาการไข้แยกจากสาเหตุอื่นได้ยาก(undifferentiated viral syndrome)
        มีอาการคล้ายคลึงกับการติดเชื้อไวรัสอื่นๆ ไม่สามารถวินิจฉัยจากอาการทางคลินิคได้ จะมีไข้ 2-3 วัน บางครั้งอาจมีผื่นแบบ macrolopapula rash

3. ไข้แดงกี่ (Dengue fever,DF)
        มักเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจมีเพียงไข้หรือ มีอาการแดงกี่ชัดเจนคือ ปวดศรีษะ มีไข้สูงเฉียบพลัน ปวดกล้านเนื้อตามตัว ปวดข้อ ปวดเบ้าตา บางรายอาจมีเลือดออกที่ผิวหนัง ส่วนใหญ่จะพบเม็ดเลือดขาวต่ำ บางรายอาจพบเกล็ดเลือดต่ำ เมื่อทำการทดสอบ touniquet test จะให้ผลบวกที่ชัดเจน

4. ไข้เลือดออก(dengue haemorrhagic fever,DHF)
        ไข้เลือดออก(DHF) ต่างจากไข้แดงกี่(DF) คือมีการรั่วของพลาสม่า(leakage of plasma) อาการเริ่มจากมีไข้สูงทันที ไข้มักสูงลอย เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง ปวดศรีษะ อาการ 2-3 วันแรกจะคล้ายกับไข้แดงกี่(DF) อาการจะรุนแรงที่สุดในช่วงวันที่ 2-7 พบจุดมีเลือดออกเล็กๆ กระจายตามลำตัว และใบหน้า บางรายอาจมีเลือดำเดาออกอาเจียนเป็นเลือด หรือปัสสาวะเป็นเลือด เมื่อทำ touniquet test จะให้ผลบวกที่ชัดเจน ลักษณะอาการที่เด่นชัด 4 ประการ คือ ไข้สูงเฉียบพลัน เลือดออก ตับโต และมีอาการช็อค(Dengue Shock Syndrome,DSS)
        ในรายที่มีอาการช็อคเกิดจากระบบหมุนเวียนโลหิตล้มเหลว เนื่องจากมีการรั่วของพลาสม่า โดยพบว่าผนังของหลอดเลือดฝอยมี permeability เพิ่มขึ้น เกิดการรั่วของพลาสม่าเข้าสู่ serous space พบ albumin ต่ำ ปริมาตรเลือดของผู้ป่วยลดลง เกิด hypovolumic shock สามารถดูได้จากค่า Hct ที่สูงขึ้น
        จากการศึกษาพบว่า DHF ส่วนใหญ่จะเป็น secondary infection เพราะผู้ป่วยจะมี antibody จากการติดเชื้อครั้งแรก(primary infection) ทำให้เกิดการส่งเสริมการติดเชื้อได้มากขึ้น(antibody-dependent enhancement) ส่วนการติดเชื้อครั้งแรก(primary infection) จะมีอาการไม่รุนแรง ส่วนใหญ่จะหายเอง ในทำนองเดียวกันในเด็กเล็กที่อายุต่ำกว่า 1 ปี จะมี antibody IgG ของเชื้อ dendue virus ที่ผ่านรกจากแม่มาจำนวนหนึ่ง ซึ่งเป็น passive dengue IgG antibody แต่มีปริมาณน้อยไมาสามารถป้องกันโรคได้แต่สามารถทำให้เกิด antibody-dependent enhancement ได้เช่นกัน

พยาธิสภาพของ DHF

        จากรูปภาพข้างบนสามารถสรุปพยาธิสภาพโดยรวมของ DHF คือ

1. มีไข้สูงลอยตลอดเวลา

2. เมื่อทำ tourniquet test จะ positive โดยพบเป็นจุดเลือดออก ตามตัว แขนขา และใบหน้า

3. มีการเพิ่มขึ้นของ permeability ของผนังหลอดเลือด เกิดการรั่วของพลาสม่า ทำให้ปริมาตรเลือดลดลงเกิด hypovolaemia ซึ่งจะทำให้อาการช็อค และอาจเสียชีวิตได้

4. มีตับโต(hepatomegaly) จะคล่ำได้ในวันที่ 3-4 ของโรค แต่ไม่พบ jaudice

5. มีเกล็ดเลือดต่ำ(thrombocytopenia) เกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด(coagulopathy) ทำให้เกิดการแข็งตัวในหลอดเลือด(Dessiminated Intravascular Coaglulation,DIC)

ระดับความรุนแรงของ DHF สามารถแบ่งได้เป็น 4 grade คือ

- Grade I    มีไข้และมีอาการร่วมอื่นๆแต่ไม่จำเพาะ แต่เมื่อทำ tourniquet test จะให้ผล positive

- Grade II    อาการเหมือน grade I แต่ที่เพิ่มเติมคือ พบเลือดออกเป็นจุดเลือดใต้ผิวหนัง

- Grade III    ระบบไหลเวียนโลหิตเริ่มล้มเหลวเกิดอาการช็อค ชีพจรเร็ว เบา pulse pressure แคบ ความดันโลหิตต่ำ ริมฝีปากเขียว ตัวเย็น กระสับกระส่าย

- Grade IV    แสดงอาการช็อครุนแรง ความดันโลหิตและชีพจรวัดไม่ได้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจ tourniquet test(TT)
      คือ วิธีการวัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดที่มีขนาด cuff พอเหมาะ กับขนาดต้นแขนส่วนบนของผู้ป่วย  คือครอบคลุมประมาณ 2 ใน 3 ของต้นแขน บีบความดันไว้ ที่กึ่งกลางระหว่าง systolic คือ ความดันระยะหัวใจบีบตัว ความดันเลือดในขณะที่หัวใจบีบตัวเพื่อสูบฉีดโลหิตออกไปเลี้ยงร่างกาย   และ diastolic pressure คือ ความดันระยะหัวใจคลายตัว ความดันเลือดในขณะที่หัวใจคลายตัว หลังจากที่หัวใจบีบตัวเพื่อสูบฉีดโลหิตออกไปเลี้ยงร่างกายแล้ว ความดันเลือดขณะหัวใจคลายตัวมีค่าน้อยกว่าความดันเลือดระยะหัวใจบีบตัว   รัดค้างไว้ประมาณ 5 นาที หลังจากนั้นจึง คลายดัน  รอ  1 นาทีหลังคลาย ความดันจึงอ่านผลการทดสอบ ถ้าตรวจพบจุดเลือดออก เท่ากับหรือมากกว่า 10 จุดต่อตารางนิ้วถือว่า ให้ผลบวก ให้บันทึกผลเป็นจำนวน จุด ต่อตารางนิ้ว ทั้งรายที่ให้ผลบวกและรายที่มีน้อยกว่า 10 จุด

        พบว่า sensitivity ของ tourniquet test อยู่ที่ 53%, 91% และ 99% ของวันที่ 1,2 และ 3 ตามลำดับ และมีความจำเพาะ specipicity อยู่ที่ประมาณ 75% ทั้งนี้ tourniquet test สามารถทำให้เกิดผลบวกปลอม(false positive) ได้เช่นกัน โดยอาจจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัสตัวอื่น

2. Complete Blood Count(CBC)

2.1 White Blood Cell(WBC)
      ส่วนใหญ่จะพบเม็ดเลือดขาวปกติหรือต่ำลง ซึ่งเกิดจากภาวะ active hemophagocytosisโดยระยะ 1-3 วันแรกจะพบว่า lymphocyte ต่ำลง ทำให้เกิดภาวะ relative neutrophilia และ absolute lymphopenia แต่หลังจากนี้เม็ดเลือดขาวชนิด granulocyte จะต่ำลงในช่วงวันที่ 3-8 จะพบภาวะ relative lymphocytosis และ absolute neutropenia และจะพบ atypical lymphocyte ประมาณร้อยละ 15-35%

รูปแสดง atyphical lymphocyte

2.2 Hematocite(Hct) และ Hemoglobin(Hb)
      ค่า Hct มักสูงเกินกว่า 40% บางรายอาจพบสูงถึง 50-60% ส่วนค่า Hb จะพบว่าสูงมากกว่า 14 g/dl ซึ่งค่า Hb และ Hct ที่สูงขึ้นเกิดจากการรั่วของพลาสม่า การตรวจ Hct เป็นระยะสามารถเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยได้

2.3 Platelet
      ผู้ป่วยจะมีเกล็ดเลือดต่ำลงประมาณวันที่ 3 โดยส่วนใหญ่จะต่ำกว่า 100,000/cu.mm เกล็ดเลือดจะสูงขึ้นหลังจากวันที่ 7 ไปแล้ว และจะเข้าสู่ภาวะปกติในวันที่ 9-10 ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกล็ดเลือดต่ำลงคือ
      - มีการกดไขกระดูก ทำให้เซลล์ในไขกระดูกมีจำนวนน้อยและการเจริญเติบโตหยุดอยู่ชั่ว ขณะ(maturation arrest) ที่สำคัญคือ มี maturation arrest ของ megakaryocyte
      - ในไขกระดูกมีการสร้าง small lymphocyte,monocyte, reticulum cell และ histocyte เพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาจเป็นไปได้ว่าเซลล์เหล่านี้มีการจับกิน platelat มากขึ้น
      - ระบบ immune complex ที่เกิดขึ้นอย่างมากในผู้ป่วย DHF อาจทำให้ platelet มีการ absorb เอา antibody ไว้ผนังของ platelet ไว้มาก ซึ่งทำให้ platelet ถูกจับกินโดยตับและม้าม

3. การตรวจ chemistry

3.1 Albumin ในกระแสเลือดมีปริมาณลดลง เนื่องมาจากมีการรั่วของพลาสม่า ในรายที่รุนแรงจะมีค่า albumin ต่ำมาก อัตราส่วน A:G (albumin:globulin) น้อยกว่า 1

3.3 SGOT,SGPT สูงขึ้น และจะสูงมากในรายที่รายแรง ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจาก anoxia และมีการทำลายเซลล์ตับ

3.4 ALP, GGT และ bilirubin ปกติ

3.5 Electrolyte พบว่ามีภาวะ hyponatremia คือ มีระดับ sodium(Na⁺) และ chloride(Cl^-) ต่ำ และจะมีความรุนแรงอย่างมากในภาวะช็อค ซึ่งมีสาเหตุมาจาก มีการอาเจียน เหงื่อออกมาก และเบื่ออาหาร นอกจากนี้ยังพบว่ามีระดับ ของ CO2 ในกระแสเลือดต่ำลงมาก 

4. การตรวจหา antibody ต่อเชื้อ dengue virus

      4.1 Primary infection ในการติดเชื้อครั้งแรกร่างกายจะสร้าง antibody ต่อเชื้อไวรัส โดยพบ
            - IgM จะถูกสร้างประมาณวันที่ 5 หลังจากมีอาการ และสูงนานประมาณ 1-3 สัปดาห์ บางครั้งอาจจะอยู่ได้นานถึง 60 วัน
            - IgG จะตรวจพบประมาณวันที่ 14 และจะอยู่นานตลอดชีวิต

      4.2 Secondary infection
            - IgM จะถูกสร้างหลังจากติดเชื้อประมาณ 20 วัน จะพบในปริมาณต่ำ หรือบางครั้งไม่สามารถวัดได้ หรืมีระยะเวลาที่อยู่ในกระแสเลือดน้อยกว่า primary infection
            - IgG จะสูงขึ้นภายในวันที่ 1-2 หลังจากที่มีอาการและจะพบในปริมาณสูงกว่า primary infection และจะอยู่สูงนาน 30-40 วัน

5. การตรวจ Dengue NS1 antigen

            Dengue NS1 antigen จะถูกสร้างตั้งแต่วันแรกหลังจากมีอาการไข้และจะสูงนานประมาณ 9 วัน โดยจะพบได้ทั้ง primary และ secondary infection ปัจจุบันเป็นที่นิยมใช้ตรวจหาเชื้อ dengue virus ในวันแรกๆ

รูปแสดงการเกิด immune response ต่อเชื้อ dengue virus

ที่มาของรูป: www.panbio.com      

       การติดต่อของไข้เลือดออก

โรคไข้เลือดออกติดต่อโดยมียุงลายเป็นพาหะนำโรค การติดต่อเกิดจากการที่ยุงลายไป

ดูดกินเลือดจากผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัส dengue จากนั้นเชื้อไวรัสจะลงสู่กระเพาะยุงและฝังตัวในผนังกระเพาะ ยุงลายเพิ่มแบ่งจำนวนตัวมันเอง แล้วเดินทางไปยังส่วนหัวของยุงลายเข้าสู่ต่อมน้ำลายยุง เมื่อยุงบินไปดูดเลือดคนใหม่ ก็จะปล่อยเชื้อไวรัส dengue เข้าสู่กระแสเลือดของคนที่ถูกดูดเลือดใหม่ แล้วเชื้อจะเพิ่มจำนวนมากขึ้นจนทำให้เกิดอาการป่วยเป็นโรคขึ้น                ระยะเวลา ที่เชื้อไวรัส dengue เดินทางจากกระเพาะยุงลายถึงต่อมน้ำลายยุงลายใช้เวลาประมาณ
8– 12 วัน                ระยะฟักตัวของโรค  คือระยะเวลาที่เชื้อไวรัส  dengue  เข้าสู่กระแสเลือดของคนที่ถูกกัดแล้วดูดเลือดใหม่ แล้วเพิ่มจำนวนจนทำให้เกิดอาการป่วยขึ้น กินระยะเวลาตั้งแต่ 3 – 14 วัน โดยทั่วไปประมาณ 7 – 10 วัน                การติดเชื้อและปัจจัยเสี่ยง  การติดเชื้อไวรัส dengue ส่วนใหญ่ร้อยละ 80 – 90 ไม่แสดงอาการโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กเมื่อติดเชื้อครั้งแรกจะไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรงองค์การอนามัยโลกได้จำแนกกลุ่มอาการของโรคไข้เลือดออก ตามลักษณะอาการทางคลินิกดังนี้1. undiffenentiated fever (UF) หรือ viral syndrome มักพบในทารกหรือในเด็กเล็ก ซึ่งปรากฎเพียงอาการไข้และบางครั้งมีผื่นแบบ maculopapular rash2. ไข้เด็งกี่ (DF) มักเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจมีอาการไม่รุนแรง คือมีเพียงอาการไข้ร่วมกับปวดศรีษะ เมื่อยตัว หรืออาจเกิดอาการแบบ classical DF คือมีไข้สูงกระทันหัน ปวดศรีษะ ปวดรอบกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก และมีผื่น บางรายอาจมีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง มีผลการทดสอบทูนิเกต์เป็นบวก ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีเม็ดเลือดขาวต่ำ รวมทั้งบางรายก็อาจมีเกล็ดเลือดต่ำได้ ในผู้ใหญ่เมื่อหายจากโรคแล้วจะมีอาการอ่อนเพลียอยู่นาน3. ไข้เลือดออกเด็งกี่  (DHF)   มีอาการคล้ายกับ DF   ในระยะมีไข้  แต่จะมีลักษณะเฉพาะของโรคคือ   มีเกล็ดเลือดต่ำ และมีการรั่วของพลาสมา ซึ่งถ้าพลาสมารั่วออกไปมากผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเกิดขึ้นที่เรียกว่า dengue shock syndrome (DSS) การรั่วของพลาสมาสามารถตรวจพบได้จากการที่มีระดับฮีมาโตคริตสูงขึ้นและเกล็ดเลือดต่ำ มีน้ำในเยื้อหุ้มช่องปอดและช่องท้อง

       Link  
https://www.tm.mahidol.ac.th
https://www.medtechzone.com
https://iam.hunsa.com