โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด รู้ตั้งแต่ในท้อง การดูแลเด็กที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด การพยาบาลโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด tof

โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด รู้ตั้งแต่ในท้อง การดูแลเด็กที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด การพยาบาลโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด tof

             โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด รู้ตั้งแต่ในท้อง

    โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ของเด็กในครรภ์                     

โรค หัวใจพิการแต่กำเนิดเป็นโรคที่พบบ่อยโรคหนึ่ง โดยพบประมาณ 8 คน ต่อเด็กคลอดมีชีพ 1,000 คน และมีประมาณ 30% ที่มีความผิดปกติค่อนข้างมาก มีผลต่อการไหลเวียนของโลหิต และบางรายอาจเสียชีวิตภายหลังคลอด ในรายการที่ทารกในครรภ์มารดาเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดอย่างรุนแรงก็อาจทำ ให้ทารกเสียชีวิตในขณะตั้งครรภ์ได้  ระยะการเกิดความผิดปกติหัวใจทารกในครรภ์ หลัง จากการปฏิสนธิจะเริ่มการสร้าง (form) หัวใจขึ้นโดยเมื่อทารกในครรภ์มารดาอายุประมาณ 3 สัปดาห์ หัวใจจะเป็นเพียงท่อยาวๆ อายุ 4 สัปดาห์จะเริ่มเป็นรูปเป็นร่างคล้ายหัวใจ ประมาณ 8 สัปดาห์เป็นรูปหัวใจที่เกือบสมบูรณ์ และเมื่ออายุ 10-12 สัปดาห์จะเป็นหัวใจที่สมบูรณ์ มีกล้ามเนื้อและลิ้นหัวใจครบทุกอย่าง ถ้าเด็กมีความผิดปกติของหัวใจก็จะเกิดในช่วงพัฒนาหัวใจในระยะดังกล่าว และสามารถเห็นความผิดปกติของหัวใจจาการทำอัลตร้าซาวด์เมื่อประมาณอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ การทำอัลตร้าซาวด์มี 2 วิธีด้วยกัน คือ การใส่สายตรวจ( Transducer) เข้าไปทางช่องคลอด และอีกวิธีหนึ่งที่นิยมคือการตรวจผ่านหน้าท้องของมารดา  สาเหตุของโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแบ่งได้กว้างๆ ดังนี้    1. เกิดจากความผิดปกติทางด้านพันธุกรรม หรือโครโมโซม เช่น ดาวน์ซินโดรม    2. มารดาติดเชื้อขณะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะภายใน 3 เดือนแรก เช่น ติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมัน เอ็นโทโรไวรัส เป็นต้น    3. มารดาป่วยเป็นโรคร้ายแรง หรือมีโรคประจำตัว เช่น เอสแอลอี เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต้น    4. มารดารับประทานยาหรือสารบางอย่าง เช่น Amphetamine ยากันชักบางชนิด สเตอรอยด์ สุรา และบุหรี่ เป็นต้น    5. มารดาได้รับรังสีเอกซ์ ( x-ray) ขณะตั้งครรภ์ภายใน 3 เดือนแรก    6. ไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งพบเป็นส่วนมาก เมื่อ ทารกในครรภ์มารดามีความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด มารดาจะไม่ทราบเพราะทารกในครรภ์มารดาได้รับสารอาหารและออกซิเจนจากแม่ผ่าน ทารก ดังนั้นการที่จะทราบได้ก่อนคลอดว่าทารกในครรภ์มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดหรือไม่ โดยวิธีการตรวจอัลตร้าซาวด์เท่านั้น ซึ่งมีความสำคัญและเป็นประโยชน์อย่างมาก เพราะจะทำให้สามารถวางแนวทางการรักษาได้ตั้งแต่ก่อนคลอดจนถึงหลังคลอด ทำให้ทารกให้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องทันเวลา และมีโอกาสรอดชีวิตมากกว่าทารกที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด แต่ไม่ทราบว่ามีความพิการของหัวใจ  การทำ Fetal Echocardiogram สามารถ ทำได้ตั้งแต่มารดาตั้งครรภ์ตั้งแต่ 16 สัปดาห์ขึ้นไป จนถึงใกล้คลอดโดยอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการทำ คือ 18-22 สัปดาห์ และถ้าเป็นไปได้ควรทำ Fetal Echocardiogram ให้แก่ทารกในครรภ์มารดาทุกราย หรือเมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้    1. ทารกมีปัจจัยเสี่ยงหรือมีความผิดปกติของทารกในครรภ์จากการตรวจของสูติแพทย์ เช่น ทารกไม่โต มีความผิดปกติของอวัยวะบางอย่าง เช่น ปากแหว่ง ความผิดปกติของสมอง,กระดูก มีการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติหรือขนาดของหัวใจทารกผิดปกติ รวมทั้งตรวจพบว่ามีโครโมโซมผิดปกติ เป็นต้น    2. มารดามีปัจจัยเสี่ยงหรือมีโรคประจำตัวเช่น มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรค SLE.Connective tissue disease เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มีการติดเชื้อขณะตั้งครรภ์ เช่น เชื้อไวรัสหัดเยอรมัน Toxoplasmosis Coxsachie virus รวมทั้งคางทูม เป็นต้น    3. มีความเสี่ยงในครอบครัว เช่น มีประวัติญาติพี่น้องป่วยเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด หรือมีความผิดปกติทางด้านโครโมโซม    4. มารดาอายุมากขณะตั้งครรภ์ (อายุเกิน 35 ปี)  ประโยชน์จากการทำ Fetal Echocardiogram นอก จากจะช่วยให้ทราบว่าทารกในครรภ์มารดาเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแล้ว ยังช่วยให้ทราบถึงความรุนแรงของความผิดปกตินั้นด้วย ทำให้สามารถวางแนวทางการรักษาได้ซึ่งอาจให้การรักษาขณะตั้งครรภ์อยู่เช่น กรณีที่ทารกในครรภ์มารดามีการเต้นของหัวใจที่เร็วกว่าปกติ ก็สามารถให้การรักษาได้โดยให้ยาผ่านทางมารดา หรือฉีดยาเข้าทางสายสะดือเด็ก โดยผ่านทางหน้าท้องของมารดา ในกรณีที่เด็กทารกในครรภ์มารดามีการแสดงของภาวะหัวใจวาย ก็สามารถให้ยาผ่านทางมารดาไปยังทารกได้เช่นกัน ทำให้สามารถประคับประคองให้การไหลเวียนของกระแสโลหิตดีขึ้นจนทารกโตพอที่จะ คลอดมีชีวิตได้จึงทำคลอดหรือรอจนคลอดเองได้ เป็นต้น นอก จากนี้การทราบว่าทารกในครรภ์มาดาป่วยเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดหรือไม่ ยังใช้เป็นข้อมูลเสริมให้แก่สูติแพทย์ในการพิจารณาทำการตรวจเพิ่มเติมอื่น ต่อไปเพราะมักมีความผิดปกติของอวัยวะอื่นๆ อีก รวมทั้งความผิดปกติทางด้านโครโมโซมร่วมด้วย ทำให้สามารถวางแนวทางการดูแลรักษาทารกได้อย่างมีประสิทธิภาพและถูกต้อง และไม่ควรใช้ข้อมูลของ Fetal Echocardiogram ว่าทารกใดป่วยเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดหรือไม่ในการเป็นข้อบ่งชี้การหยุด ตั้งครรภ์เพียงอย่างเดียว

Link  https://www.phyathai.com/     +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++                    การดูแลเด็กที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด

อแม่ทุกคนย่อมตั้งความหวังที่อยากจะให้ลูกที่เกิดมามีร่างกายปกติและสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรง  แต่เมื่อได้ทราบว่า ลูกเป็น “โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด” ย่อมทำให้พ่อแม่มีความตกใจและกังวลใจมากกับข่าวร้ายนี้
กลัวว่าลูกจะมีอันตรายร้ายแรงหรือไม่ พ่อแม่และญาติพี่น้องในครอบครัวจำเป็นที่จะต้องให้กำลังใจและช่วยเหลือซึ่งกันและกัน
สิ่งสำคัญสิ่งหนึ่งที่อยากให้พึงระลึกไว้เสมอ
พยายามรีบตั้งสติกลับคืนมาให้เร็วที่สุด แพทย์ผู้ดูแลก็จะให้คำปรึกษาอย่างเหมาะสม
บ่อยครั้งที่การแจ้งข่าว ว่า ลูกเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด พ่อแม่ที่มีความวิตกกังวลจะไม่สามารถรับทราบข้อมูลและเข้าใจรายละเอียด เกี่ยวกับโรคของลูกได้ดีหรือได้ทั้งหมด แพทย์ผู้ดูแลจึงอาจค่อยอธิบายในส่วนที่มีความจำเป็นเสียก่อน ต่อเมื่อพ่อแม่คลายความวิตกกังวลลงและมีความพร้อมมากขึ้น แพทย์ผู้ดูแลก็จะให้คำปรึกษากับพ่อแม่โดยละเอียดมากขึ้น เพื่อร่วมกันตัดสินใจและเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุดกับลูก
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดหลายโรคใน ปัจจุบัน เป็นโรคที่สามารถให้การรักษาได้ผลดี ทารกสามารถมีชีวิตรอด เจริญเติบโตและมีพัฒนาการต่อไปได้ ซึ่งนอกจากส่วนสำคัญของการรักษาทางการแพทย์แล้ว อีกส่วนที่จำเป็นอย่างยิ่ง คือ บทบาทของพ่อแม่ที่จะต้องมีความเอาใจใส่ ความตั้งใจและความเสียสละในการดูแลลูกอย่างเต็มที่เช่นกัน เพื่อให้ลูกสามารถเจริญเติบโตอย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดีเต็มตามศักยภาพของตน เอง
การทำความเข้าใจเกี่ยวกับชนิดของโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด เป็นสิ่งสำคัญที่พ่อแม่พึงรู้ และนำมาใช้ในการดูแลลูก
อาการของโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่สำคัญ ได้แก่
1. ผู้ป่วยที่มีเสียงฟู่หัวใจผิดปกติโดยไม่มีความผิดปกติอื่น กลุ่มโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดเหล่านี้ มักเป็นรอยรั่วหรือรอยตีบของหัวใจที่ไม่รุนแรง
ผู้ป่วยควรได้รับ การตรวจเบื้องต้นด้วยการทำเอกซเรย์ทรวงอก คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และรวมถึงการทำคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiography) ในโรคหัวใจที่ไม่รุนแรง วิธีการรักษามักไม่ต้องรับประทานยา แต่จะประเมินติดตามอาการเป็นระยะๆ ผู้ป่วยสามารถได้รับการดูแลเหมือนทารกทั่วไป
2. ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของการหายใจหอบเหนื่อย มักเป็นกลุ่มโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดที่มีรอยรั่วของหัวใจ ทำให้เลือดไปปอดเพิ่มขึ้น เช่น โรคผนังกั้นหัวใจห้องล่างมีรูรั่ว เป็นต้น ผู้ป่วยเหล่านี้มักไม่มีอาการตั้งแต่ตอนแรกคลอด (รวมถึงการตรวจร่างกาย ก็ไม่พบความผิดปกติด้วยในขณะนั้น) แต่อาการมักจะแสดงออกในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจเร็วและแรงกว่าเด็กปกติทั่วไป บริเวณชายโครงทั้งสองข้างบุ๋มลง เวลาดูดนมก็จะเห็นว่าผู้ป่วยหายใจแรงมากขึ้นอีก ต้องหยุดพักบ่อยขณะดูดนมเพราะว่าเหนื่อย ดูดนมไม่ได้เต็มที่ นอนหลับไม่นาน ร้องกวนหิวบ่อย เลี้ยงยาก และน้ำหนักขึ้นน้อย นอกจากนี้ผู้ป่วยยังติดเชื้อระบบทางเดินหายใจได้ง่ายและรักษาหายยากด้วย
อาการที่กล่าวมาข้างต้นนี้ เป็นอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว
ผู้ป่วยจำเป็นต้อง ได้รับยาขับปัสสาวะเพื่อเอาน้ำส่วนเกินออก และยาช่วยการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ บางรายต้องใช้ยาขยายหลอดเลือดร่วมด้วย พ่อแม่ควรดูแลเอาใจใส่โดยเฉพาะการให้นมระมัดระวังการสำลัก แพทย์อาจแนะนำเรื่องวิธีการผสมนมหรือเติมสารอาหารในนม เพื่อให้ได้รับสารอาหารที่มีพลังงานเพิ่มขึ้นอย่างเพียงพอ นอกจากนี้เมื่อพบว่าผู้ป่วยเป็นไข้ ไม่สบาย ควรรีบพาไปพบแพทย์แต่เนิ่นๆ เพื่อให้การรักษาก่อนที่อาการจะรุนแรง
ผู้ป่วยที่มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลว รุนแรง แม้ว่าจะให้การดูแลและให้ยาอย่างเต็มที่ แต่ภาวะหัวใจล้มเหลวก็ยังควบคุมได้ยาก จำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องได้รับการผ่าตัด ซึ่งมีทั้งวิธีการผ่าตัดชนิดเพื่อประคับประคองอาการ และการผ่าตัดเพื่อแก้ไขความผิดปกติทั้งหมด ทั้งนี้วิธีการรักษาขึ้นอยู่กับการประเมินความเสี่ยงของการผ่าตัด อายุ และน้ำหนักของผู้ป่วย


3. ผู้ป่วยที่แสดงอาการเขียว มักเป็นกลุ่มโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่มีหลอดเลือดไปปอดตีบหรือตัน สำหรับผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดไปปอดตัน อาการเขียวมักรุนแรงแสดงอาการตั้งแต่หลังคลอดไม่นาน
ผู้ป่วยเหล่านี้จำ เป็นต้องได้รับการผ่าตัดต่อหลอดเลือดเทียม เพื่อให้เลือดไปปอดได้เพิ่มมากขึ้น ส่วนผู้ป่วยที่หลอดเลือดไปปอดตีบมักมีอาการรุนแรงน้อยกว่า ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลและประเมินอาการเป็นระยะๆ เมื่อผู้ป่วยอายุมากขึ้นและมีอาการเขียวมากขึ้น แพทย์จะให้ยาช่วยควบคุมอาการ แต่อย่างไรก็ตามบางรายอาจแสดงอาการของภาวะเขียวอย่างรุนแรงฉับพลันเป็นครั้ง คราว ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจหอบลึก ดูซึมลง หากไม่ได้รับการแก้ไขและเป็นอยู่นานจะมีผลกระทบร้ายแรงต่อระบบประสาท ผู้ปกครองจึงควรพึงสังเกตอาการผิดปกติของอาการเขียวรุนแรงที่เกิดขึ้นเป็น ครั้งคราวแบบนี้ และแจ้งให้แพทย์ที่ดูแลทราบ หากผู้ป่วยเป็นรุนแรงหรือเป็นอยู่นานให้รีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล
พ่อแม่สามารถช่วยผู้ป่วยให้อาการ ทุเลาได้โดยอุ้มเด็กจัดท่าให้เอาหัวเข่าขึ้นมาชิดหน้าอกตลอดเวลา ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว ยังมีโอกาสติดเชื้อของหัวใจได้ง่ายกว่าคนปกติ จำเป็นจะต้องได้รับการดูแลสุขภาพฟันอย่างดี เพื่อป้องกันไม่ให้ฟันผุ (เชื้อโรคจะเข้าไปในกระแสเลือดและติดเชื้อที่หัวใจได้) ไม่ควรให้ผู้ป่วยอมขวดนมขณะนอนหลับ และหากต้องทำฟันหรือหัตถการต่างๆ เพื่อการรักษา ควรปรึกษาแพทย์และรับประทานยาแก้อักเสบ ป้องกันการติดเชื้อของหัวใจ
4. ผู้ป่วยที่มีอาการทั้งหายใจหอบเหนื่อยและอาการเขียว มักเป็นกลุ่มโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่ไม่พบบ่อย ผู้ป่วยจะมีการหายใจหอบเหนื่อยด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว ขณะเดียวกันภายในหัวใจก็มีการผสมของเลือดดำและเลือดแดงก่อนออกมาเลี้ยงร่าง กาย อาการอาจแสดงได้หลายแบบ ทั้งภาวะเขียวรุนแรงภายหลังคลอดไม่นาน อาการเลือดไปเลี้ยงร่างกายไม่เพียงพอ (แสดงภาวะช็อก) และอาการของหัวใจล้มเหลว
ผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด ตั้งแต่หลังคลอด ซึ่งมักเป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง สำหรับรายผู้ป่วยที่ไม่ต้องรีบผ่าตัด มักจะต้องได้รับยาเพื่อควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลว และจะต้องได้รับการประเมินเป็นระยะ เพื่อพิจารณาการผ่าตัดเมื่อถึงระยะเวลาที่เหมาะสม

 

ที่มา :
จุลสารเพื่อสุขภาพจากโรงพยาบาลหัวเฉียว ฉบับที่ 1 ปีที่ 14 ประจำเดือนมกราคม-กุมภาพันธ์ 2553 หน้า 4-5
โดย ผศ.นพ.บุญชู  ศิริจงกลทอง กุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ

      Link    https://thai.thailandmedicaltourismcluster.org

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

 

               การพยาบาลโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด tof

เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่ทำให้มีอาการเขียวที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก ลักษณะความพิการของหัวใจใน TOF มีดังนี้
     1. มีทางออกของหัวใจห้องล่างขวาตีบ (Pulmonary stenosis) บริเวณที่เกิดการตีบที่พบได้มากที่สุดคือ ตีบเหนือ Pulmonic value 
     2. ผนังหัวใจห้องล่างขวาหนาและหัวใจด้านขวาโต จากการที่ความดันในหัวใจห้องล่างขวาสูงเป็นเวลานานจากการที่มีการตีบของ ทางออกของเลือดจากหัวใจห้องล่างขวา 
     3. มีรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องล่างขวาและซ้าย (VSD) 
     4. เส้นเลือดเอออร์ต้าจะคร่อม VSD จึงรับทั้งเลือดดำจากหัวใจห้องล่างขวาและเลือดแดงจากหัวใจห้องล่าง ซ้าย(overriding of aorta) และมีขนาดใหญ่ขึ้นด้วย

อาการทางคลินิกของ TOF ตอนเกิดใหม่ๆ จะไม่แสดงอาการอะไร แต่แพทย์อาจฟังได้เสียง murmur ต่อมาจะมีอาการเขียว หลอดเลือดไปปอดยิ่งตีบมากเด็กจะเขียวมาก เหนื่อยมากตั้งแต่เล็ก ถ้าหลอดเลือดไปปอดตีบไม่มากเด็กจะเริ่มเขียว เหนื่อยเมื่อโตมากแล้ว และจากการมีการอุดกั้นของทางออกของหัวใจห้องล่างขวา จะทำให้เลือดจากหัวใจไปยังปอดได้น้อย ทำให้เกิดภาวะเลือดข้น (polycythemia) เพื่อเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดแดงในการพาออกซิเจน ให้ออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกายได้มากขึ้น และภาวะเลือดข้นทำให้สมองขาดออกซิเจน มีอาการหายใจแรงลึก เขียว และวูบหมดสติ ที่เรียกว่า anoxic spell หรือ hypoxic spells และมักจะเกิดขณะที่เด็กร้องไห้ ถ่ายอุจจาระ หรือออกกำลังกาย เมื่อโตขึ้นจะมีอาการเหนื่อยเร็ว และนั่งยองๆ เวลาเหนื่อย (squatting) ซึ่งเป็นวิธีที่จะช่วยเพิ่มแรงต้านทานของหลอดเลือดทำให้แรงดันในหัวใจห้อง ล่างซ้ายเพิ่มขึ้น ลดการไหลของเลือดจากห้องล่างขวาไปซ้าย ทำให้เลือดจากหัวใจห้องล่างขวาไปปอดได้มากขึ้น ผู้ป่วยเด็กจะมีปากและเล็บเขียว นิ้วปุ้ม เจริญเติบโตช้า ความพิการนี้ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ฝีในสมอง ลิ่มเลือดในสมอง infective endocarditis การถ่ายภาพรังสีทรวงอก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจและการสวนหัวใจ จะช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกตินี้ การรักษา จะให้การรักษาและดูแลประคับประคอง ให้ธาตุเหล็กในรายที่ขาดเหล็ก ให้ยาลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น propranolol ดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน ออกกำลังกายพอเหมาะ งดการออกกำลังกายหักโหมหรือเพื่อการเพื่อแข่งขัน ถ้าเกิด hypoxic spells จัดให้เด็กอยู่ในท่า knee chest และให้เด็กได้พัก และให้ออกซิเจน การรักษาโดยการผ่าตัด เมื่ออายุน้อยจะทำผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ เพื่อให้มีเลือดไปยังปอดมากขึ้น วิธีที่นิยมมากที่สุดคือ ผ่าตัดทำ Blalock-Taussig’s shunt โดยต่อระหว่าง right subclavian artery กับ right pulmonary artory

               ต่อมาจึงจะรักษาเพื่อแก้ไขความผิดปกติโดยจะผ่าตัดปิด VSD และขยายทางออกของ right ventricle โดยตัดเนื้อเยื่อ infundibulum ออก ( infundibulectomy )

         Link    https://www.cmnb.org/

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++=